Importancia de los Cuidados Paliativos en los Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• AUTOR : Choudhuri A
• TITULO ORIGINAL : Palliative Care for Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Current Perspectives
• CITA : Indian Journal of Palliative Care 18(1):6-11, Ene 2012
• MICRO : La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocia con consecuencias muy adversas para el paciente y sus familiares. Desde los primeros estadios, los enfermos deben ser asistidos por equipos multidisciplinarios que incluyan especialistas en cuidados paliativos, de modo tal de mejorar la calidad de vida y sobrellevar lo mejor posible el deterioro funcional progresivo.

Introducción

La inflamación crónica de las vías respiratorias y la destrucción del parénquima pulmonar son las anormalidades características de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), un trastorno que afecta entre el 6% y 10% de la población adulta. La EPOC ocasiona importante morbilidad y mortalidad. La disnea progresiva, la limitación para la actividad física y el deterioro gradual del estado de salud son manifestaciones clínicas típicas en los pacientes con EPOC, una enfermedad asociada con compromiso sustancial de la calidad de vida. De allí que la medicina paliativa tenga un papel importante en el abordaje de estos sujetos. Sin embargo, por ahora la información al respecto es limitada y es habitual que los profesionales tengan dudas acerca de cuál es el momento oportuno para indicar cuidados paliativos (CP). De hecho, las recomendaciones vigentes del National Heart, Lung, and Blood Institute y de la Organización Mundial de la Salud no establecen pautas específicas en este sentido como tampoco sobre los cuidados pertinentes en los enfermos con EPOC terminal. En el presente artículo, el autor analiza estos aspectos a partir de los trabajos publicados desde 1991 hasta 2011, en inglés.

Problemas particulares al momento de decidir cuáles pacientes con EPOC podrían beneficiarse con los CP

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud, los CP son aquellos dirigidos al enfermo y sus familiares, destinados a mejorar la calidad de vida mediante pautas que hacen hincapié en aspectos físicos, intelectuales, emocionales, sociales y espirituales. Los cuidados terminales, en cambio, son los que se brindan a los pacientes en las etapas finales de la enfermedad. Por lo tanto, aunque ambos conceptos a menudo se consideran sinónimos, tienen alcances diferentes; los CP implican abordajes mucho más amplios destinados a mejorar la calidad de vida, en tanto que el objetivo de los cuidados terminales es, por definición, mejorar el bienestar general en los últimos días, semanas o meses de vida.

Los patrones fisiopatológicos que identifican a las diversas enfermedades (historia de la enfermedad) pueden ser de ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este sentido. En un primer grupo se incluyen aquellas situaciones asociadas con un nivel alto de funcionalidad y un breve período de declinación (por ejemplo, las enfermedades malignas), en tanto que, en el segundo grupo, se incluyen los trastornos que se asocian con limitaciones prolongadas de la funcionalidad, en combinación con episodios graves intermitentes que requieren atención aguda y que a menudo motivan la internación. El último grupo abarca los trastornos asociados con declinación funcional prolongada, tal como sucede en la demencia y el accidente cerebrovascular. Las necesidades físicas, sociales y psicológicas varían considerablemente de un grupo a otro. La EPOC, por sus características, se incluye en el segundo grupo, ya que se asocia con declinación funcional progresiva y exacerbaciones agudas, seguidas por períodos de estabilización. Este patrón es, precisamente, el que complica la percepción del profesional y la decisión de iniciar los CP.

Asimismo, a diferencia de lo que acontece con las enfermedades malignas, todavía no se dispone de ningún instrumento válido para valorar la supervivencia, en los pacientes con EPOC.

Factores asociados con pronóstico desfavorable en la EPOC

Los factores que anticipan un pronóstico adverso, en los sujetos con EPOC, incluyen la limitación de la función respiratoria (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [VEF1] < 30% del valor esperado), los niveles de gases en sangre arterial y el corazón pulmonar con hipertensión pulmonar. Sin embargo, la disnea, la masa muscular, el estado global de salud y la capacidad para el ejercicio también influyen en la evolución. En este contexto, se ha visto que la escala de disnea del Medical Research Council (MRC) es más útil que el VEF1, al momento de establecer la gravedad y la supervivencia de los sujetos con EPOC, motivo por el cual la consideración de ambos parámetros podría ser particularmente útil.

Alrededor del 30% de los decesos, en los pacientes con EPOC, obedecen a insuficiencia respiratoria crónica reagudizada, en tanto que, en el 15% de los casos, el fallecimiento es secundario a insuficiencia cardíaca. Las otras causas de mortalidad incluyen las infecciones, el tromboembolismo pulmonar, las arritmias cardíacas y el cáncer de pulmón. Los índices de mortalidad son especialmente altos en los sujetos de edad avanzada que presentan exacerbaciones agudas frecuentes y en los enfermos con insuficiencia respiratoria crónica.

La mortalidad a los 6 años, en los pacientes con EPOC y exacerbaciones agudas, es muy alta; la calidad de vida antes de las internaciones en las unidades de cuidados intensivos influye decisivamente en la evolución posterior al alta. Sin duda, los CP son beneficiosos en los pacientes que tienen un pronóstico desfavorable.

Componentes eficaces de los CP

Los objetivos de los CP en los pacientes con EPOC consisten en la reducción de los síntomas, la mejoría de la calidad de vida y la posibilidad de una mayor participación en las actividades cotidianas. Para ello es necesario abordar de manera correcta una serie de problemas, sumamente frecuentes en los sujetos con EPOC.

Tratamiento de la disnea

Es habitual que, en las etapas avanzadas de la enfermedad, la disnea se torne refractaria a los fármacos de uso común. Sin embargo, la terapia inhalatoria combinada con beta agonistas de acción corta, broncodilatadores de acción prolongada, esteroides inhalatorios y anticolinérgicos de acción prolongada puede ser de mucha ayuda en este estadio. Las metilxantinas, si bien son eficaces en los episodios agudos, tienen un índice terapéutico bajo y no pueden administrarse por vía inhalatoria. Los broncodilatadores y antiinflamatorios en aerosol, en cambio, tienen un papel decisivo en la terapia de la EPOC, ya que disminuyen la resistencia de las vías aéreas y el trabajo respiratorio y mejoran la sensación de falta de aire.

Terapia con oxígeno

Aunque todavía no se dispone de información definitiva en este sentido, la terapia con oxígeno aumenta el nivel de tolerancia para el ejercicio y mejora considerablemente la calidad de vida. Más aún, en un trabajo, la terapia prolongada con oxígeno durante más de 15 horas diarias en los pacientes con hipoxemia se asoció con una supervivencia más prolongada. Si bien no existen dudas sobre los beneficios de esta modalidad de tratamiento en forma sostenida, los beneficios de la administración de oxígeno por breves períodos parecen ser escasos.

Aporte nutricional

Respecto de los individuos sanos, el gasto energético en reposo está aumentado en los pacientes con EPOC, como consecuencia del mayor trabajo respiratorio y de las exacerbaciones agudas, asociadas con un equilibrio energético negativo. Por ende, los aspectos nutricionales forman parte importante de los CP en los sujetos con EPOC. La pérdida de peso y de la masa de músculo esquelético predicen la mortalidad, independientemente de la gravedad de la obstrucción al flujo de aire. Los problemas para la deglución, la inactividad prolongada de los músculos involucrados en la masticación y deglución, la inflamación sistémica y el estrés oxidativo y la atrofia muscular son algunos de los mecanismos que complican la nutrición adecuada. La administración de suplementos nutricionales con elevado contenido de carbohidratos y proteínas y escasa cantidad de grasas se asocia con mejoría del peso corporal, de la fuerza de la prehensión y de la calidad de vida y con menor limitación de la función respiratoria. Diversos estudios demostraron los beneficios del tratamiento con esteroides anabólicos, hormona de crecimiento y testosterona. Sin embargo, los resultados no han sido igual de alentadores en todos los trabajos.

Ansiolíticos y antidepresivos

La ansiedad y depresión son trastornos habituales en los enfermos con EPOC. En una investigación, los síntomas depresivos se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad a los 3 años, con internaciones más prolongadas, con persistencia del hábito de fumar y con deterioro funcional físico y social. En los enfermos con depresión y ansiedad, la terapia cognitiva conductual puede ser de mucha ayuda. La educación, sin duda, mejora la calidad de vida. En cambio, el éxito del tratamiento farmacológico suele ser limitado. En los pacientes con EPOC es importante distinguir los trastornos de ansiedad y depresión de los efectos adversos asociados con la terapia con beta agonistas y corticoides en dosis altas.

La fluoxetina no ha sido eficaz y las benzodiazepinas deben utilizarse con mucho cuidado en los sujetos con EPOC porque pueden desencadenar hipercapnia grave. Por el contrario, en dos estudios, la buspirona y sertralina fueron útiles para aliviar la disnea y la ansiedad. Sin embargo, se requieren más estudios para conocer la influencia del tratamiento específico de la depresión y ansiedad en la evolución de los pacientes con EPOC.

Planificación de los cuidados avanzados

Tiene por finalidad mejorar la satisfacción del paciente y su capacidad funcional; la identificación de los obstáculos y de los factores que permiten implementar dichas medidas es de gran importancia. Por ejemplo, un trabajo reveló que solo el 32% de los enfermos con EPOC discute con los profesionales los aspectos relacionados con los CP.

Conclusión

La EPOC es una enfermedad crónica con consecuencias muy adversas para el paciente y sus familiares. Los enfermos deben ser asistidos por equipos multidisciplinarios que incluyan especialistas en CP desde las primeras etapas, de forma tal que la transición a las fases terminales se realice en la mejor forma posible. El deterioro progresivo de la salud, las exacerbaciones frecuentes que motivan internaciones y la necesidad de terapia prolongada con oxígeno sugieren que es el momento adecuado para iniciar los CP.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica