Importancia de los Cuidados Previos a la Concepción en las Mujeres con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Roman M
• TITULO ORIGINAL : Preconception Care for Women with Preexisting Type 2 Diabetes
• CITA : Clinical Diabetes 29(1):10-16, 2011
• MICRO : En las mujeres con diabetes tipo 2, el control estricto de la glucemia es crucial para reducir el riesgo de complicaciones obstétricas. Las pacientes deben recibir muy buen asesoramiento antes de la concepción.

La OMS estima que la cantidad de personas con diabetes tipo 2 para 2030 superará los 350 millones. La frecuencia de diabetes tipo 2 ha aumentado notablemente en las personas jóvenes; un estudio reveló un incremento de 6 veces en la incidencia de diabetes tipo 2 entre los adolescentes entre 1996 y 2002. En otra investigación, la utilización de insulina y de hipoglucemiantes orales aumentó en forma significativa en los niños y adolescentes, entre 1998 y 2005. En consecuencia, cada vez más mujeres jóvenes quedarán embarazadas, luego del diagnóstico de la diabetes. Este fenómeno implica una enorme responsabilidad para los profesionales de la salud, especialmente en el ámbito de la asistencia primaria, ya que dichas mujeres deben recibir cuidados especiales. Ahora más que nunca, señala la autora, los médicos generales (MG) deberán asumir la importancia del asesoramiento adecuado antes de la concepción para las mujeres jóvenes con diabetes tipo 2.

En muchos casos, los MG son los únicos profesionales que tienen contacto con las pacientes antes del embarazo, en el momento de la concepción y durante la gestación. En este contexto, los MG son los responsables de adoptar todas las medidas preventivas necesarias ya que las pacientes sólo serán derivadas al especialista después de quedar embarazadas.

El asesoramiento previo a la concepción tiene una importancia primordial. Los niveles de la glucosa y de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), los riesgos fetales asociados con la hiperglucemia, los cuidados pertinentes antes y después del parto, los tratamientos seguros y eficaces para las pacientes que desean concebir y las complicaciones de la enfermedad son aspectos que los médicos deben discutir con las pacientes. Sólo así se podrán minimizar los riesgos y mejorar la evolución de la madre y del hijo.

En todo el mundo, los cuidados previos a la concepción en las pacientes con diabetes tipo 2 distan de ser óptimos. En un estudio, sólo el 5% de las 61 gestaciones en estas enfermas se planificó y en más de la mitad de los casos, la primera consulta con el obstetra ocurrió después del primer trimestre de la gestación. En otra investigación sólo el 24% de las 146 pacientes con diabetes tipo 2 embarazadas recibió atención especial antes de la concepción.

Diversos estudios revelaron una evolución perinatal adversa – mortalidad perinatal, malformaciones congénitas mayores y parto pretérmino – en asociación con la diabetes mal controlada, en comparación con las mujeres en general y con las pacientes con diabetes tipo 1.

El control adecuado de la glucemia es esencial para mejorar la evolución perinatal. La American Diabetes Association (ADA) y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) difieren levemente en términos de los valores deseables de la HbA1c: por debajo del 7% según la ADA y del 6.5% o inferior según la AACE. En cualquier caso, el objetivo es reducir la incidencia de complicaciones microvasculares – retinopatía, nefropatía y neuropatía. En las mujeres embarazadas, sin embargo, los límites son más estrictos aún; por ejemplo, la ADA recomienda que la HbA1c antes y en las primeras etapas de la gestación sea inferior a 6.3% mientras que en el segundo y en el tercer trimestre, los valores no deberían superar el 6%. Para ello es necesario que la enferma se involucre activamente en las medidas terapéuticas: dieta, ejercicio, monitoreo domiciliario de la glucosa (MDG) y cumplimiento del tratamiento farmacológico.

Durante el embarazo, el MDG debe ser riguroso: en ayunas, una hora después de cada ingesta y por la noche. Los niveles óptimos de la glucemia en ayunas y por la noche son de 60 a 99 mg/dl mientras que los valores a la hora de la ingesta deberían estar entre 100 y 129 mg/dl. La glucemia diaria promedio debería ser inferior a los 110 mg/dl. La autora recuerda que la Hba1c de 5% a 6% refleja valores promedio de glucosa de 90 a 120 mg/dl.

La concentración elevada de la HbA1c antes del embarazo y en el momento de la concepción puede comprometer el desarrollo fetal precoz. Es importante recordar que muchas veces las mujeres desconocen que están embarazadas mientras transcurre dicho período.

La diabetes pregestacional (DBTPG) puede asociarse con numerosas malformaciones congénitas. Las pacientes con DBTPG tienen un mayor riesgo de tener hijos con múltiples defectos congénitos, especialmente con anormalidades del sistema nervioso, con trastornos de las extremidades, con agenesia renal, con hipospadias, con hendiduras orales y con defectos cardíacos.

En comparación con las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1, las pacientes con diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de complicaciones obstétricas. La diabetes tipo 2 eleva considerablemente la morbilidad y la mortalidad fetal y duplica el riesgo de malformaciones congénitas. La concentración elevada de la HbA1c se asocia de un riesgo elevado de aborto espontáneo. Un estudio en 182 mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 reveló un índice de aborto del 8.8%; en las enfermas con un mal control metabólico, la cifra se elevó al 15.7%.

En las etapas posteriores del embarazo, la diabetes aumenta el riesgo de parto pretérmino, de parto de feto muerto, de muerte en el primer mes de vida y de muerte en el primer año de vida, en comparación con los índices en la población general.

Una investigación en más de 3 000 mujeres con diabetes gestacional reveló que los hijos de las pacientes con un control metabólico inadecuado tuvieron índices más altos de macrosomía, de ictericia y de hipoglucemia neonatal.

En el período posnatal, el riesgo de complicaciones también es mayor; uno de los principales objetivos en este contexto es evitar la hipoglucemia neonatal mediante el control estricto de la glucosa en la madre, antes del nacimiento. La hipocalcemia, la hipomagnesemia, la policitemia, la deficiencia de hierro y la hiperbilirrubinemia son otras anormalidades posibles. Estos niños también tienen un riesgo más alto de presentar complicaciones respiratorias.

La frecuencia de malformaciones congénitas cuando los niveles de la HbA1c son inferiores o superiores a 8.5% es del 3.4% y del 22.4%, respectivamente. Los resultados de una investigación sugieren que cuando la HbA1c es normal, el riesgo de malformaciones congénitas es similar al de la población en general, cercano al 2%; en la medida que la HbA1c aumenta también se eleva la probabilidad de dichas anomalías. En este sentido se dispone de mucha más información para las mujeres con diabetes tipo 1 que para las pacientes con diabetes tipo 2. Un grupo concluyó que a pesar del buen control de la glucemia y de la planificación del embarazo, la diabetes tipo 2 es un importante factor de riesgo de evolución obstétrica desfavorable.

Los hijos de madres con diabetes tipo 2 tienen una mayor probabilidad de presentar diabetes en el futuro. En una investigación, los hijos de madres diabéticas tuvieron mayor peso al nacer, presentaron un mayor índice de masa corporal durante toda la niñez y tuvieron un riesgo entre 7 y 20 veces mayor de presentar diabetes en la infancia o en los primeros años de la vida adulta.

El SEARCH es una amplia investigación que analiza la prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 antes de los 20 años. El estudio reveló que los hijos de las madres con diabetes durante la gestación fueron más jóvenes en el momento del diagnóstico de la diabetes en comparación con los hijos de las mujeres en quienes la enfermedad se detectó después del embarazo. Los hallazgos del ensayo sugieren que la exposición intrauterina a la hiperglucemia predispone a la aparición de diabetes a menor edad.

Un trabajo en alrededor de 10 000 niños reveló una asociación entre la hiperglucemia materna durante la gestación y el riesgo de presentar obesidad entre los 5 y 7 años de edad. El factor que mejor predijo la aparición de obesidad fue la hiperglucemia en ayunas durante la gestación.

La insulina NPH y los análogos de la insulina representan las mejores estrategias terapéuticas para controlar la glucemia y la HbA1c. Estos últimos se asocian con un mejor control de la glucosa posprandial y con menos riesgo de hipoglucemia en comparación con el tratamiento con insulina humana regular. La insulina NPH por lo general se utiliza 2 a 4 veces por día mientras que los análogos se usan en bolo, antes de las comidas y según la ingesta de carbohidratos y la actividad física. La insulina NPH sigue siendo la insulina de acción prolongada más segura durante la gestación; todavía no se dispone de información al respecto para la insulina glargina o la insulina determir.

Aunque en algunos estudios la insulina glargina fue segura en las mujeres con diabetes tipo 1, sin diferencias en la evolución materna y fetal respecto del tratamiento tradicional con insulina NPH, los resultados todavía no han sido confirmados. La insulina glargina no parece atravesar la placenta, un aspecto crucial si se tiene en cuenta que este tipo de insulina es capaz de unirse al factor de crecimiento símil insulina 1 y por lo tanto influir en el crecimiento fetal. Por el momento la ADA y la U.S. Food and Drug Administration no recomiendan el uso de la insulina glargina durante la gestación (droga de categoría C).

El asesoramiento es esencial para que las mujeres acepten el tratamiento con insulina ya que con ello tienen más posibilidades de dar a luz un niño sano. El inicio de la terapia antes del embarazo permite que las enfermas se familiaricen con el mismo. Aún así, en un trabajo, el 28.8%, el 44.5% y el 29.7% de las mujeres con diabetes tipo 2 en el momento de la concepción sólo estaba controlada con dieta, con hipoglucemiantes orales o con insulina, respectivamente. La utilización de hipoglucemiantes orales, aunque no es una causa directa de malformaciones congénitas, sugiere un menor asesoramiento.

Las sulfonilureas y la metformina son fármacos útiles para controlar la glucemia durante la gestación; la metformina, en comparación con la insulina, no se asociaría con un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Aún así, la ADA recomienda interrumpir la administración de los fármacos orales, inclusive de la metformina y de las sulfonilureas, antes de la concepción.

El síndrome de los ovarios poliquísticos (SOP) se caracteriza por la disfunción ovárica y el hiperandrogenismo. La hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina y la obesidad son hallazgos característicos en las enfermas con SOP. Por lo tanto, el SOP representa un factor de riesgo de diabetes tipo 2. La metformina es una de las drogas más utilizadas en las pacientes con SOP. Las revisiones sobre la metformina en las enfermas con SOP sugieren que el fármaco induce la ovulación, reduce el índice de aborto, mejora la evolución del embarazo y disminuye los marcadores de riesgo cardiovascular; en consecuencia también se reduce el riesgo de diabetes. Sin embargo, las recomendaciones vigentes establecen que se necesita más información para determinar la seguridad de la droga durante la gestación; por el momento debe interrumpirse una vez que se diagnostica la gestación.

La terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), con bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA) y con estatinas también debe tenerse en cuenta antes de la gestación; los IECA y los BRA son fármacos de categoría C en el primer trimestre y de categoría D en el segundo y en el tercer trimestre. De ser posible, el tratamiento con estos fármacos debe cesar antes de la concepción. La metildopa, ciertos antagonistas de los canales del calcio y algunos beta bloqueantes son opciones para el tratamiento de la hipertensión durante la gestación. Las estatinas son drogas de categoría X y deben interrumpirse unos meses antes de la gestación. Las mujeres deben utilizar anticonceptivos mientras están tratadas con IECA, BRA o estatinas.

Las complicaciones diabéticas – nefropatía, neuropatía y retinopatía; la hipertensión; la dislipidemia; la depresión y las enfermedades tiroideas son otras entidades que deben ser controladas en las enfermas con diabetes tipo 2 que desean quedar embarazadas. El control de la glucemia y de la presión arterial evita la progresión de la diabetes y mejora la evolución de la gestación. Antes de la concepción, las pacientes deben efectuar un examen oftalmológico completo; si se detecta retinopatía, las enfermas deben saber que el riesgo de progresión es mayor durante la gestación. En cambio, la probabilidad de aparición de retinopatía durante el embarazo es baja.

La gestación no parece incrementar el riesgo de aparición o de progresión de las neuropatías diabéticas autonómicas; en cambio la gastroparesia puede agravarse considerablemente durante el embarazo; el trastorno eleva el riesgo de complicaciones perinatales.

La frecuencia de hipotiroidismo es más alta en las mujeres con diabetes; la dosis de la tiroxina en ocasiones debe aumentarse en las primeras etapas de la gestación.

La diabetes y la enfermedad cardiovascular comparten numerosos factores de riesgo; por lo tanto, las enfermas deben ser sometidas a un minucioso examen clínico y cardiológico; en las mujeres de 35 años o más se debe realizar un electrocardiograma antes del embarazo. En las pacientes con diabetes de más de 10 años de duración y con riesgo cardiovascular elevado, el electrocardiograma de estrés o el ecocardiograma de estrés pueden ser necesarios. Las mujeres diabéticas embarazadas deben ser controladas por un equipo multidisciplinario; la educación y el asesoramiento antes de la concepción son cruciales para optimizar la evolución de la madre y del feto, concluye la autora.

Ref : GINECO, ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología