Importancia de Reconocer los Síntomas Atípicos del Infarto de Miocardio

• AUTOR : Leening M, Elias-Smale S, Witteman J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Unrecognised Myocardial Infarction and Long-Term Risk of Heart Failure in the Elderly: The Rotterdam Study
• CITA : Heart 96(18):1458-1462, Sep 2010
• MICRO : Es importante que los profesionales y los pacientes tomen conciencia respecto de la posibilidad de infarto de miocardio con síntomas atípicos como la disnea, la fatiga y las palpitaciones, ya que las consecuencias del cuadro clínico son significativas.

Introducción y objetivos

La frecuencia de infarto de miocardio (IAM) asintomático o no diagnosticado es alta, especialmente entre los ancianos. La mortalidad cardiovascular asociada con dichos cuadros no fue estudiada en profundidad, si bien si informó que es similar a la relacionada con el IAM diagnosticado. Según los resultados de diferentes estudios, la asociación entre el IAM no diagnosticado y el angor es baja. Además, la enfermedad cerebral de pequeños vasos y el accidente cerebrovascular son cuadros más frecuentes en hombres con IAM no diagnosticado en comparación con lo observado en hombres con IAM diagnosticado. En cambio, el IAM no diagnosticado se asocia con un riesgo inferior de IAM recurrente y de accidente cerebrovascular en mujeres en comparación con el IAM diagnosticado. Finalmente, en el Framingham Heart Study se informó que en los hombres el riesgo de insuficiencia cardíaca (IC) asociado con el IAM no diagnosticado era superior en comparación con lo observado en caso de IAM diagnosticado. Dicha diferencia no se verificó en mujeres.

El aumento de la incidencia de IC posterior al IAM observado durante las últimas décadas se asoció con un aumento de la frecuencia de internación y del costo del tratamiento. Dicho cuadro también supone una disminución de la calidad y de la expectativa de vida. Entre las causas más frecuentes de IC en ancianos se destaca el IAM.

El presente estudio prospectivo se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el riesgo de IC a largo plazo en pacientes con IAM no diagnosticado.

Pacientes y métodos

El presente estudio poblacional se llevó a cabo en el contexto del Rotterdam Study. Participaron 6 305 pacientes de 55 años o más que fueron evaluados por primera vez entre 1990 y 1993 y seguidos durante 13.2 años. La presencia de IAM no diagnosticado fue valorada mediante electrocardiograma (ECG) analizado por el Modular ECG Analysis System (MEANS) y confirmada por un cardiólogo. Los pacientes fueron clasificados según el antecedente de IAM diagnosticado, IAM no diagnosticado o la ausencia de ambos cuadros. Además, se evaluaron las características antropométricas, los factores de riesgo cardiovascular y el uso de medicación.

La diabetes mellitus fue diagnosticada ante la obtención de glucemias > 11 mmol/l o en caso de tratamiento con hipoglucemiantes o insulina. La prevalencia de IC al inicio del estudio se valoró según la definición elaborada por la European Society of Cardiology. La aparición de casos nuevos de IC fue detectada mediante la evaluación continua y el seguimiento de los participantes. La IC se clasificó como definida, probable, posible o improbable. El presente análisis sólo incluyó los pacientes con IC definida o probable.

Resultados

El 59.1% de los participantes era de sexo femenino. La media de edad al inicio del estudio fue 67.8 y 69.3 años para hombres y mujeres, respectivamente. Entre los hombres se detectaron 150 casos de IAM no diagnosticado, 258 casos de IAM diagnosticado y 2 137 casos de ausencia de IAM. En cuanto a las mujeres, los valores hallados fueron 177, 94 y 3 453, respectivamente. En general, la presencia de IAM se verificó en individuos de mayor edad, con niveles más bajos de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y con una frecuencia superior de tabaquismo y diabetes. En caso de IAM no diagnosticado, los valores de presión arterial fueron superiores. Además, se verificó un índice de masa corporal mayor en la población femenina con IAM no diagnosticado. Los pacientes con IAM reconocido presentaron una frecuencia también mayor de tratamiento antihipertensivo.

La incidencia acumulada de IC observada al final del seguimiento en la población masculina fue del 17% en ausencia de IAM, 37% en caso de IAM no diagnosticado y 39% entre los pacientes con IAM diagnosticado. Entre las mujeres las incidencias fueron 11%, 13% y 28%, respectivamente.

El hazard ratio (HR) para la aparición de IC ajustada según la edad para los hombres con IAM diagnosticado o IAM no diagnosticado fue 2.6 y 2.4, respectivamente. Las mujeres con IAM diagnosticado presentaron un aumento de 3 veces del riesgo de IC ajustado según la edad. En cambio, no se verificó una asociación significativa entre el IAM no diagnosticado y el riesgo de IC ajustado según la edad de las mujeres. La consideración de los factores de riesgo cardiovascular o la evaluación de los casos nuevos de IAM durante el seguimiento no modificaron los resultados mencionados.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el riesgo de IC a largo plazo en pacientes con IAM no diagnosticado es similar al riesgo observado en caso de IAM diagnosticado. En caso de IAM diagnosticado, el riesgo de IAM a largo plazo fue similar entre los hombres y las mujeres. En cambio, al considerar el IAM no diagnosticado, las mujeres no tuvieron una probabilidad superior de IC. En el Framingham Heart Study también se evaluó la aparición de IC luego del IAM. Las incidencias verificadas en dicho estudio coinciden con los resultados obtenidos en la presente investigación. Es posible sugerir que la incidencia de IC a 5 años en pacientes que sobrevivieron a un IAM sin presentar IC no cambiaron durante las últimas 3 décadas.

Los hallazgos del presente estudio permiten indicar que sólo los hombres con antecedente de IAM no diagnosticado presentan un aumento del riesgo de IC a largo plazo. Esto también se informó en otros trabajos y podría explicarse al considerar que las alteraciones en el ECG observadas en mujeres y no provocadas por la enfermedad coronaria pueden confundirse con IAM debido a dificultades técnicas relacionadas con la presencia del tejido mamario y la ubicación de los electrodos. En consecuencia, el IAM no diagnosticado podría haberse sobreestimado en la población femenina. También debe considerarse que el perfil de riesgo cardiovascular en mujeres con IAM no diagnosticado fue favorable en comparación con el perfil observado entre las mujeres con IAM diagnosticado. Otra probabilidad es que la presencia de una cantidad significativamente superior de tejido adiposo entre las mujeres con IAM no diagnosticado en comparación con lo observado en caso de IAM diagnosticado haya acarreado dificultades para la interpretación de los hallazgos del ECG.

Los resultados permiten indicar que el IAM no diagnosticado es relativamente frecuente entre los ancianos y, en pacientes de sexo masculino, se asocia con un riesgo de IC a largo plazo similar al observado en caso de IAM diagnosticado. Además, es posible sugerir que el riesgo de IC posterior a un IAM no se modificó significativamente durante las últimas dos décadas. Esto se observó a pesar de la existencia de avances terapéuticos y es un hecho importante ya que el envejecimiento de la población se asocia con un aumento de la incidencia y el costo de la IC. Es importante que los profesionales y los pacientes tomen conciencia respecto de la posibilidad de IAM con síntomas atípicos como la disnea, la fatiga y las palpitaciones.

Entre las limitaciones del presente ensayo se menciona que no se obtuvo información sobre la fecha real del IAM no diagnosticado. Además, los resultados sólo reflejaron el riesgo de IC a largo plazo. También es posible que los participantes hayan sido clasificados en forma errónea al inicio del estudio debido a la presencia de ondas Q no reconocidas o que desaparecieron al transcurrir el tiempo.

Conclusiones

En pacientes ancianos de sexo masculino, el IAM no diagnosticado detectado mediante ECG supone un riesgo de IC equivalente en comparación con lo observado ante el IAM diagnosticado. Este resultado pone de manifiesto la importancia de aumentar el nivel de alerta sobre los síntomas característicos y atípicos del IAM. Es posible que las mujeres tengan un riesgo mayor de clasificación inadecuada del IAM al considerar los hallazgos del ECG.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología