Importancia del Abordaje Apropiado de los Ancianos con Dolor Neuropático

• TITULO : Importancia del Abordaje Apropiado de los Ancianos con Dolor Neuropático
• AUTOR : Pickering G, Marcoux M, Wary B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : An Algoritm for Neuropathic Pain Management in Older People
• CITA : Drugs & Aging 33(8): 575-583, Ago 2016
• MICRO : El dolor neuropático aparece como consecuencia de la afección directa del sistema somatosensorial. Es un cuadro complejo y difícil de tratar, especialmente en ancianos, debido a las dificultades de comunicación, a las interacciones farmacológicas y a las comorbilidades.

Introducción y objetivos

El envejecimiento de la población, generado por el aumento de la expectativa de vida, resulta en un incremento de la frecuencia de dolor neuropático en ancianos y en la necesidad de contar con un tratamiento adecuado para dichos casos. El dolor neuropático aparece como consecuencia de la afección directa del sistema somatosensorial. Es un cuadro complejo y difícil de tratar. De acuerdo con los resultados de un estudio en el cual se aplicó la escala Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS), la prevalencia de dolor neuropático en Reino Unido es del 8.8%. No obstante, no se cuenta con datos fidedignos sobre la prevalencia de la enfermedad en ancianos.

El riesgo de deterioro cognitivo y demencia aumenta con la edad y afecta la comunicación. Hasta el momento no existen datos concretos sobre la prevalencia de dolor en pacientes con demencia y otras enfermedades neurodegenerativas. Tampoco se evaluó la asociación entre el dolor y la demencia. Una dificultad que se presenta a la hora de realizar dicha evaluación es la imposibilidad de aplicar escalas autoadministradas debido a los trastornos de comunicación observados en presencia de enfermedades neurodegenerativas. A esto se suman las comorbilidades y la polifarmacia.

El dolor neuropático es más debilitante que otros tipos de dolor presentes en los ancianos, como el generado por la artrosis. Las dificultades generadas por el dolor neuropático se deben a las características del síntoma y a sus consecuencias sobre la calidad de vida. Si bien es frecuente observar resistencia al tratamiento analgésico en pacientes con dolor neuropático, la optimización de su enfoque en ancianos es fundamental, en especial en presencia de deterioro cognitivo.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar un algoritmo de decisiones para el abordaje de los pacientes ancianos con dolor neuropático. Se prestó especial atención al tratamiento de los pacientes con trastornos de la comunicación.

Algoritmo

El algoritmo incluyó cuatro pasos: la detección y el diagnóstico del dolor neuropático, la evaluación del dolor neuropático y de sus consecuencias, las recomendaciones generales para su tratamiento y la reevaluación posterior del dolor y del tratamiento.

Diagnóstico del dolor neuropático

Debido a que los ancianos pueden presentar dificultades para describir el dolor o referir dicho síntoma, el tratamiento brindado puede ser insuficiente. En consecuencia, los profesionales deben evaluar la presencia de signos que indiquen dolor neuropático. El cambio conductual puede deberse a la presencia de dolor neuropático. En esos casos deben evaluarse los antecedentes clínicos con el fin de identificar causas posibles de dolor. También es de utilidad interrogar a los familiares.

Tanto la observación como el examen clínico son fundamentales para diagnosticar el dolor neuropático. En ese caso, puede observarse la protección de un sector corporal, la adopción de una posición analgésica, las crisis de suspiros o gritos o la apatía. Además, el profesional debería evaluar signos clínicos que pueden generar dolor neuropático, como las anormalidades cutáneas. El examen físico tiene el objetivo principal de evaluar la presencia de alodinia e hiperalgesia. Ambos síntomas pueden aparecer durante la higienización o la movilización del paciente. Finalmente, es importante identificar la etiología de los signos y síntomas observados.

Evaluación del dolor neuropático y sus consecuencias

La evaluación del dolor en ancianos puede tener lugar mediante escalas numéricas, verbales o visuales analógicas. Los ancianos con demencia leve a moderada pueden informar acerca del dolor, en tanto que el uso de comparaciones o metáforas puede resultar útil para caracterizar el dolor. Se recomienda emplear escalas específicas para la evaluación de los ancianos, ya que éstas permiten recabar información sobre el sufrimiento de los pacientes, aunque no resultan útiles para definir la naturaleza neuropática del dolor. Hasta el momento no se cuenta con escalas adaptadas para pacientes con trastornos de la comunicación. En cambio, todas las escalas disponibles requieren la participación de los pacientes.

La evaluación global del paciente debe incluir la valoración de la calidad de vida y del funcionamiento, así como del estado de ánimo. Las escalas autoaplicadas pueden emplearse en la población anciana con dolor. La obtención de un resultado negativo en pacientes con sospecha de dolor neuropático puede indicar la naturaleza nociceptiva del cuadro. En este caso se recomienda efectuar evaluaciones reiteradas. Las escalas conductuales Doloplus y Algoplus fueron validadas para evaluar a los ancianos con dolor y trastornos de la comunicación. Su aplicación resulta útil para evaluar la conducta terapéutica y seguir la evolución de los pacientes.

Tratamiento de los pacientes con dolor neuropático

El tratamiento de los ancianos con dolor neuropático debe decidirse sobre la base de una evaluación clínica detallada, tanto antes de iniciarlo como durante su curso. Esto permitirá conocer la eficacia y la tolerabilidad. El abordaje de primera línea generalmente es el farmacológico, aunque la combinación con estrategias no farmacológicas es recomendable. A la hora de elegir la droga a administrar debe considerarse que los ancianos generalmente reciben otros fármacos y presentan comorbilidades. Además, existen cambios fisiológicos que afectan el metabolismo de las drogas, como la disminución de la función renal.

El uso de drogas de venta libre, como el paracetamol, puede tener lugar en ancianos residentes en la comunidad. Es importante anticipar la aparición de ciertos eventos adversos como la constipación o los vómitos, que pueden aparecer ante el uso de opioides. Las drogas de elección deben ser aquellas con menos posibilidades de interacción. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas según la respuesta y la tolerabilidad. Además, deben preferirse el abordaje local y la monoterapia. Debido a la necesidad de optimizar el equilibrio entre los riesgos y los beneficios del tratamiento, es importante realizar una evaluación periódica del riesgo de sobredosis y de la eficacia del tratamiento, así como de los costos y efectos adversos que pueden generar su interrupción.

Los pacientes deben recibir información acerca de los objetivos y las expectativas asociados con el tratamiento. Para reevaluar el dolor se recomienda utilizar escalas como la Patient Global Impression of Change (PGIC). El deterioro cognitivo también debe ser evaluado. En pacientes con síntomas psicológicos y conductuales relacionados con la demencia se recomienda controlar el dolor y luego iniciar un tratamiento específico. Esto se debe a que el dolor puede suscitar la aparición de dichos síntomas.

Las drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático incluyen los antidepresivos, los antiepilépticos, la lidocaína y los apósitos de capsaicina. En cuanto a los antidepresivos, es importante analizar el perfil de efectos adversos e interacciones antes de administrarlos. Los gabapentinoides también se incluyen entre las drogas de primera línea, con la ventaja de no poseer interacciones farmacológicas significativas ni metabolismo hepático. No obstante, pueden generar efectos adversos neurológicos como la sedación, la ataxia o el edema. El tramadol es un analgésico de segunda línea para los pacientes con dolor neuropático y puede provocar efectos adversos como las náuseas, la constipación y el deterioro cognitivo. Los opioides más potentes también pueden considerarse entre las opciones terapéuticas para estos pacientes, aunque se incluyen entre las opciones de tercera línea debido a su perfil de seguridad. De ser necesario combinar drogas, se aconseja que tengan mecanismos de acción diferentes.

En cuanto al tratamiento no farmacológico de los ancianos con dolor neuropático, su importancia es creciente debido a que resulta seguro, eficaz y complementario con respecto al tratamiento farmacológico. Entre dichas estrategias se incluye el ejercicio físico, que además de disminuir el dolor puede mejorar el desempeño. De todos modos, es necesario contar con estudios que permitan conocer su utilidad en pacientes ancianos con dolor neuropático.

Reevaluación del dolor neuropático

La eficacia del tratamiento de los pacientes ancianos con dolor neuropático debe ser evaluada en forma periódica. Esto permitirá minimizar los eventos adversos y mejorar el resultado del tratamiento. Las evaluaciones deben ser integrales y multidisciplinarias para definir en forma apropiada la necesidad de modificar el esquema.

Conclusión

El dolor neuropático constituye un problema difícil de abordar en los pacientes ancianos, especialmente en individuos con trastornos de la comunicación. Por este motivo, resulta fundamental realizar una evaluación apropiada mediante la aplicación de herramientas diseñadas para ese fin. La prescripción de tratamientos farmacológico debe ser cautelosa debido al riesgo de interacciones y efectos adversos, en tanto que la combinación con tratamientos no farmacológicos puede considerarse, aunque los datos sobre su utilidad son limitados. Finalmente, la reevaluación periódica y multidisciplinaria es importante para brindar atención de calidad a los ancianos con dolor neuropático.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría