Importancia del Concepto de Remisión ante el Tratamiento de los Pacientes con ADHD

• AUTOR : Ramos-Quiroga A, Casas M
• TITULO ORIGINAL : Achieving Remission as a Routine Goal of Pharmacotherapy in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder
• CITA : CNS Drugs 25(1):17-36, 2011
• MICRO : La aceptación del concepto de remisión como objetivo del tratamiento de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD) es creciente. Esto es importante, ya que el ADHD es una entidad de inicio temprano que afecta el desempeño del individuo en diferentes áreas de funcionamiento.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD por sus siglas en inglés) generalmente comienza antes de los 7 años y persiste durante la adolescencia y la adultez. Es una de las entidades neuropsiquiátricas más frecuentes de la infancia y se caracteriza por la presencia de falta de atención, impulsividad, desorganización e inquietud. La presencia de ADHD supone un aumento del riesgo de disfunción académica, social y emocional y de comorbilidades con otros trastornos psiquiátricos. Durante la adultez, el ADHD puede afectar el funcionamiento laboral, académico e interpersonal y aumentar el riesgo de accidentes y de comorbilidades con otras entidades, como el abuso de sustancias.

Los estimulantes son los fármacos de primera línea para el tratamiento de los pacientes con ADHD. Si bien hasta hace poco el objetivo de dicho tratamiento era la respuesta, en la actualidad se considera que el objetivo principal debe ser la remisión. No obstante, no existe una definición consensuada de remisión en caso de ADHD.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la información disponible sobre la definición de remisión en niños y adultos con ADHD. Con dicho fin se llevó a cabo una búsqueda de estudios en la base de datos MEDLINE que incluían la remisión como parámetro de evaluación.

Concepto de remisión en caso de ADHD

Se incluyeron 13 estudios, la mayoría efectuados con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico de los pacientes con ADHD. Si bien no se cuenta con información sobre la utilidad de definir la remisión en pacientes con ADHD, en la práctica clínica la remisión permitiría alcanzar un nivel adecuado de funcionamiento y disminuir el riesgo de consecuencias negativas de la enfermedad. Además, contar con una definición consensuada brinda beneficios en términos de investigación y tratamiento. La identificación de predictores de remisión puede ser útil para aplicar intervenciones terapéuticas personalizadas y destinar recursos a los pacientes con mayor riesgo de ADHD persistente.

En el pasado, la respuesta al tratamiento de los pacientes con ADHD se definió ante una mejoría del 15% o 30% del puntaje de las escalas de evaluación sintomática. No obstante, la consideración de un porcentaje de disminución no excluye la persistencia sintomática, a pesar de la obtención de respuesta. Con posterioridad, se concluyó que el concepto de remisión en caso de ADHD debe incluir la ausencia casi completa de síntomas en presencia de un nivel adecuado de funcionamiento y, en consecuencia, de una mejoría de la calidad de vida. Las escalas más utilizadas en la última década para definir la remisión sintomática incluyen la Swanson, Nolan, and Pelham Scale, version IV (SNAP-IV), la ADHD Rating Scale, version IV (ADHD-RS-IV) y la Clinical Global Impression of Severity (CGI-S). Se propuso que la remisión sintomática puede definirse ante la obtención de un puntaje total medio menor o igual a 1. Dicho puntaje coincide con el obtenido en la población sana. En la actualidad, las escalas más utilizadas para evaluar la remisión del ADHD son la SNAP-IV y, en segundo lugar, la Conner’s Rating Scales.

Los resultados de diferentes estudios permiten afirmar que el ADHD es una entidad crónica. Los niños que la sufren pueden presentar un nivel variable de adaptación social, emocional y académica, a pesar de la persistencia sintomática. Por lo tanto, se sugiere que la persistencia sintomática es independiente de la normalización del funcionamiento. La edad de los pacientes influiría sobre la disminución de los síntomas de ADHD. Esto se verificó para el total de los síntomas y al evaluar la inatención, la hiperactividad y la impulsividad por separado. En cambio, la prevalencia de remisión fue variable según el síntoma considerado. Además, la definición de remisión influyó significativamente sobre la proporción de pacientes que la alcanzaron. Por lo tanto, la definición aplicada influye en mayor medida que el curso del trastorno sobre los índices de remisión informados en los diferentes estudios.

En un estudio realizado en niños con ADHD, la remisión se definió ante la obtención de un puntaje de 0 o 1 en cada ítem de la escala SNAP-IV. Los resultados indicaron la superioridad del metilfenidato de liberación osmótica controlada (OROS), al compararlo con la formulación de liberación inmediata. En otro estudio donde se aplicó la misma escala, la remisión se definió en presencia de un nivel bajo de gravedad sintomática. En este ensayo, la administración de terapia farmacológica, conductual o ambas se asoció con la remisión en el 56%, 34% y 68% de los casos, respectivamente.

En un estudio controlado con placebo sobre el efecto del metilfenidato OROS, la remisión de los pacientes con ADHD combinado se definió en presencia de un puntaje menor o igual a 18 en la escala ADHD-RS-IV. En caso de ADHD con falta de atención, la remisión se definió ante la obtención de un puntaje menor o igual a 9 en la subescala de inatención de la ADHD-RS-IV. En caso de ADHD combinado, los índices de remisión aumentaron a medida que lo hizo la dosis de metilfenidato OROS. En cambio, dicho incremento no fue notorio entre los pacientes con ADHD con falta de atención.

En cuanto a las diferencias clínicas entre los pacientes que alcanzan o no la remisión, se encontró una asociación entre la ausencia de remisión y la obtención de un puntaje inicial significativamente superior en la escala CGI-S en pacientes con ADHD tratados con metilfenidato OROS. En este último caso, la remisión se definió ante la obtención de un puntaje menor o igual a 18 en la Korean ADHD Rating Scale (KARS) y menor o igual a 2 en la escala CGI-S. Por último, en un estudio efectuado en niños y adolescentes con ADHD tratados con atomoxetina o placebo, la remisión se definió ante la obtención de 1 o 2 puntos en la escala CGI-S. La remisión tuvo lugar en el 28.6% y 9.6% de los pacientes, respectivamente.

En pacientes adultos con ADHD, la remisión se vincularía con cambios de la densidad estriatal de receptores dopaminérgicos D2. Hasta el momento, no existe información adecuada sobre la definición de remisión en adultos con ADHD. Se sugiere que los pacientes que presentan algún síntoma de ADHD que ocasiona disfunción durante la adultez se encuentran en remisión parcial. La escasa información disponible permite indicar que el pronóstico de los pacientes con ADHD depende de la definición de continuidad de la enfermedad que se emplee.

Etiología, curso clínico y correlato de la persistencia o remisión del ADHD

La evolución de los pacientes con ADHD puede verse influenciada por numerosos factores. A la hora de definir la remisión en caso de ADHD, se deben tener en cuenta las características clínicas y el curso de la enfermedad, la edad y el sexo de los pacientes y el nivel de deterioro funcional. Es posible que la posibilidad de alcanzar la remisión aumente al considerar la edad, la mejoría de la calidad de vida y la disminución de la disfunción biológica.

La influencia de las comorbilidades sobre la posibilidad de alcanzar la remisión en caso de ADHD fue evaluada en dos estudios. Los resultados obtenidos permiten sugerir que la depresión y el ADHD son entidades con un curso clínico independiente, ya que la presencia o ausencia de remisión del ADHD no se relacionó con la remisión de la depresión. Concretamente, los niños con ADHD en remisión no presentaron una posibilidad significativamente superior de remisión de la depresión en comparación con los niños con ADHD persistente. No obstante, la presencia de trastorno bipolar y la incidencia elevada de disfunción interpersonal predijeron la persistencia de la depresión mayor en pacientes con ADHD.

La información sobre las características genéticas que influyen sobre la posibilidad de remisión en caso de ADHD es poco concluyente. Según los resultados de un estudio, el polimorfismo -1438A>G del gen que codifica el receptor serotoninérgico 5HT2A se asocia en forma positiva con la remisión del ADHD. En cambio, no se encontró asociación entre la remisión del ADHD y el polimorfismo del gen que codifica el receptor 5HT2C. También se observaron asociaciones significativas entre determinados polimorfismos del gen de la monoamino-oxidasa A (MAO-A) y la remisión. Otros autores señalaron que la variación vinculada con la síntesis de factores neurotróficos se relaciona con la susceptibilidad genética para alcanzar la remisión del ADHD. El sistema serotoninérgico también contribuiría en forma positiva con la remisión. En este caso, los polimorfismos implicados afectaron el gen de la dopa decarboxilasa, de la MAO-B y del receptor 5HT2A. Los resultados de un estudio adicional permitieron apreciar que existen polimorfismos del gen que codifica para el receptor dopaminérgico D4 que se asocian con un cuadro de ADHD de curso más persistente.

Discusión

La aceptación del concepto de remisión como objetivo del tratamiento de los pacientes con ADHD es creciente. Esto es importante, ya que el ADHD es una entidad de inicio temprano que afecta el desempeño del individuo en diferentes áreas del funcionamiento. Desafortunadamente, hasta el momento no existe una definición consensuada de remisión en pacientes con ADHD.

La definición de la remisión sintomática como un porcentaje de mejoría no incluye la consideración de la gravedad inicial del cuadro clínico. En consecuencia, un paciente que alcanza la remisión puede presentar un nivel clínicamente significativo de sintomatología y disfunción. Además, el patrón de remisión sintomática es muy sensible a la definición aplicada. Esto permite sugerir que las diferencias observadas entre los estudios en términos de remisión pueden deberse a la aplicación de criterios heterogéneos y no a las características de la historia natural de la enfermedad. La creación de una definición consensuada de remisión en caso de ADHD permitirá evaluar la eficacia del tratamiento en forma más fidedigna.

La definición de remisión propuesta por algunos autores que consiste en la obtención de un puntaje total menor o igual a 1 en la mayoría de los cuestionarios aplicados puede considerarse adecuada. No obstante, no se especifica la duración mínima de dicho nivel sintomático. Esto debe ser evaluado en estudios futuros. Tanto el perfil genético como las comorbilidades psiquiátricas y los factores psicosociales negativos pueden influir sobre el curso de los pacientes con ADHD. Identificar los factores que favorecen la persistencia del trastorno es importante, ya que puede servir para diseñar estrategias terapéuticas que favorezcan la remisión.

El metilfenidato es el fármaco más utilizado en pacientes con ADHD y permite alcanzar un alivio sintomático significativo y disminuir la aparición de trastornos psiquiátricos posteriores. En estudios sobre la eficacia del tratamiento para alcanzar la remisión sintomática, el metilfenidato OROS resultó superior en comparación con la formulación de liberación inmediata. No obstante, los estudios al respecto son insuficientes y los resultados podrían verse influenciados por la necesidad de administrar varias tomas diarias de metilfenidato de liberación inmediata y la disminución del cumplimiento terapéutico. La atomoxetina es un agente de segunda línea eficaz para prevenir las recaídas. Su administración se asoció con índices de remisión del 27% al 29%. Dichos índices fueron apreciados ante el empleo de una toma diaria de la sustancia. Es necesario contar con estudios de comparación directa que permitan evaluar la efectividad de dichos fármacos en términos de remisión del ADHD.

Tanto el metilfenidato como la atomoxetina pueden administrarse en una toma diaria. Esta forma de administración mejora el cumplimiento terapéutico y maximiza la posibilidad de remisión. El empleo de dosis adecuadas es otra cuestión fundamental para lograr índices de remisión aceptables. Finalmente, el tratamiento de las comorbilidades es importante para maximizar la posibilidad de remisión. La disminución de la carga sintomática permitirá mejorar el funcionamiento y favorecerá el alcance de la remisión, al igual que la continuidad del tratamiento. Por último, es necesario estandarizar la definición de remisión de ADHD.

 Conclusión

La consideración de la remisión como objetivo del tratamiento de los pacientes con ADHD es importante si se considera que esta entidad de inicio temprano puede afectar el funcionamiento académico, social y laboral. Es necesario contar con una definición consensuada de remisión en caso de ADHD. De este modo, será posible evaluar en forma adecuada la eficacia del tratamiento. La remisión debería ser el objetivo terapéutico por alcanzar. Por este motivo, debe tenerse en cuenta la aplicación de un tratamiento con características que favorezcan su cumplimiento, como la administración de una sola toma diaria.

 

Especialidad: Bibliografía - Neurología