Importancia del Diagnóstico Adecuado de Depresión en el Nivel de Atención Primaria

• AUTOR : Ostergaard SD, Foldager L, Munk-Jørgensen P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Psychiatric Caseness is a Marker of Major Depressive Episode in General Practice
• CITA : Scandinavian Journal of Primary Health Care 28(4):211-215, Dic 2010
• MCIRO : La depresión mayor es el trastorno psiquiátrico observado con mayor frecuencia en el ámbito de la atención primaria; en consecuencia, su diagnóstico y tratamiento requieren la intervención de los médicos generalistas.

Introducción y objetivos

El trastorno psiquiátrico observado con mayor frecuencia en el ámbito de la atención primaria es la depresión mayor, en cuyo diagnóstico y tratamiento deben intervenir los médicos generalistas, lo que supone un desafío para estos profesionales. De hecho, en muchos casos, los diagnósticos son inadecuados, ya que se observan falsos negativos y falsos positivos; es decir, pacientes sin trastorno depresivo mayor (TDM) reciben el diagnóstico, en tanto que pacientes con TDM no son diagnosticados correctamente, lo cual tiene consecuencias desfavorables.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la capacidad de los médicos generalistas para diagnosticar el TDM y evaluar la posibilidad de que los pacientes clasificados como «casos psiquiátricos» presenten esta enfermedad.

Pacientes y métodos

Se convocó a médicos generalistas y a pacientes mayores de 16 años que concurrieron a la consulta con estos profesionales y residían en Dinamarca, Finlandia, Suecia o Noruega. Antes de la consulta, los pacientes completaron el Depression Screening Questionnaire (DSQ) de 11 ítems. Ante la presencia de 5 de estos ítems la mayoría de los días, los pacientes fueron considerados depresivos. Luego, los médicos evaluaron a sus pacientes mediante la Clinical Global Impression-Severity Scale (CGI-S) con el fin de detectar depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada u otros trastornos de ansiedad. También se evaluó la presencia de trastorno de ansiedad, dependencia de sustancias, trastorno por estrés agudo o adaptativo, trastorno psicosomático u otros trastornos psiquiátricos. La valoración del grado de síntomas psiquiátricos (caseness) tuvo lugar mediante la CGI-S.

Los pacientes fueron considerados «casos psiquiátricos» ante la obtención de un puntaje mayor o igual a 3 en las escalas de la CGI-S correspondientes a la depresión mayor, al trastorno de ansiedad generalizada y a otros trastornos de ansiedad. Lo mismo tuvo lugar ante la obtención de 4 puntos al evaluar cualquiera de los demás trastornos considerados. Según los resultados obtenidos en ambas evaluaciones, los pacientes fueron divididos en verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos. De acuerdo con la distribución de pacientes en estos grupos se estimó la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de TDM efectuado por los profesionales. La calidad de los diagnósticos realizados por los médicos generalistas se estimó mediante el Youden Index (YI), cuyo cálculo incluyó la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico efectuado.

Resultados

La cantidad de participantes residentes en Dinamarca, Finlandia, Suecia y Noruega fue 4 271, 1 180, 1 283 y 1 720, respectivamente. La proporción de verdaderos positivos fue 3.1%, 3%, 3.3% y 2.7%, respectivamente. Los falsos positivos tuvieron lugar en el 12.4%, 16.4%, 15.3% y 25.2% de los casos, en igual orden. La proporción de verdaderos negativos en cada población fue 82.1%, 79.1%, 80.1% y 71.3%. Por último, el 2.5%, 1.5%, 1.3% y 0.9% de los pacientes fueron falsos negativos, respectivamente.

Al tener en cuenta únicamente los diagnósticos efectuados por los médicos generalistas, la sensibilidad varió entre 0.56 y 0.71. En cambio, al comparar los resultados obtenidos por los médicos generalistas frente a los resultados de la aplicación del DSQ, la sensibilidad diagnóstica alcanzó valores de 0.79 a 0.92 según el país considerado. Esto indica que la sensibilidad aumentó un 13% a 41% al tener en cuenta los resultados obtenidos por los médicos generalistas y los resultados del DSQ. En cuanto a la especificidad, la comparación de ambos resultados se asoció con una disminución del 11% a 50%. Los resultados obtenidos en Dinamarca indicaron un aumento del YI ante la comparación de ambos resultados, en tanto que este índice disminuyó en Finlandia y Suecia y no se modificó en Noruega.

El 38% de los médicos generalistas residentes en Dinamarca refirió que debió leer las respuestas del cuestionario completado por los pacientes para realizar el diagnóstico. Esto tuvo lugar en el 38%, 50% y 52% de los profesionales de Finlandia, Suecia y Noruega, respectivamente. Al considerar los casos en los cuales los médicos habían leído las respuestas de los pacientes se observó el aumento de la sensibilidad y la disminución de la especificidad del diagnóstico de TDM. Finalmente, esta consideración resultó en un aumento del YI en todos los países.

Discusión

Los resultados obtenidos respecto de los índices de reconocimiento del TDM y la proporción de falsos positivos y falsos negativos coinciden con lo hallado en estudios anteriores. La clasificación errónea del TDM fue frecuente y la percepción de los médicos generalistas respecto de la valoración de los síntomas psiquiátricos resultó ser un marcador sensible de la presencia de TDM.

La aplicación de un cuestionario con fines diagnósticos puede resultar inapropiada, ya que lo ideal es efectuar una entrevista clínica. No obstante, el DSQ tiene propiedades psicométricas apropiadas y comparables frente a la Composite International Diagnostic Interview. Además, la aplicación del DSQ permitió reclutar una población numerosa de pacientes. Es probable que haya existido un sesgo de selección, dado que el índice de participación de los médicos generalistas no fue similar entre los diferentes países.

Asimismo, los médicos que participaron podrían tener un interés especial por el diagnóstico de los trastornos mentales. Esto disminuye la posibilidad de generalizar los resultados a la población total de médicos generalistas. La evaluación de los pacientes por parte de estos profesionales sólo tuvo lugar en una consulta, lo cual podría generar una subestimación de la capacidad diagnóstica de los profesionales. De hecho, en un estudio se informó que las consultas reiteradas aumentan la cantidad de casos de depresión diagnosticados por los médicos generalistas.

De acuerdo con lo sugerido por el British National Institute for Health and Clinical Excellence, la detección sistemática de la depresión en pacientes de alto riesgo, asistidos en el ámbito de la atención primaria, es importante. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con enfermedades clínicas graves y otros trastornos mentales. Los autores del presente estudio sugieren incluir los «casos psiquiátricos» entre los pacientes de alto riesgo. Según los resultados obtenidos en el presente estudio, los médicos generalistas diagnosticaron depresión con mayor nivel de sensibilidad al aplicar la definición de «caso psiquiátrico». De hecho, esta definición permitió identificar hasta el 92% de los pacientes con TDM. Esto indica que el diagnóstico puede mejorarse mediante la detección sistemática de TDM en pacientes que presentan síntomas inexplicables, sean psiquiátricos o no.

Hasta que se disponga de una herramienta de detección sistemática adecuadamente validada, los autores sugieren que los médicos generalistas apliquen cuestionarios autoadministrados con el fin de detectar el TDM siempre que sospechen que los pacientes presentan algún trastorno del especto psiquiátrico. Esta práctica permitirá disminuir los falsos negativos y los falsos positivos vinculados con el diagnóstico del TDM, lo cual beneficiará tanto a los profesionales como a los pacientes.

Ref : PSIQ, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Psiquiatría