Importancia del Dímero-D para Predecir Eventos Tromboembólicos en Pacientes con Fibrilación Auricular

• AUTOR : Nozawa T, Inoue H, Hirai T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : D-Dimer Level Influences Thromboembolic Events in Patients with Atrial Fibrillation
• CITA : International Journal of Cardiology 109(1):59-65, Abr 2006
• MICRO : El dímero-D, evaluado en forma aislada o en combinación con diversos factores de riesgo clínico, puede identificar en forma efectiva a los pacientes con fibrilación auricular no valvular con alto riesgo de eventos tromboembólicos.

Introducción

Algunos estudios han comunicado una eficacia considerable de la anticoagulación de baja intensidad para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Además de la intensidad de la anticoagulación, la determinación de los niveles de marcadores moleculares procoagulantes podría ser útil para la estratificación del riesgo de eventos tromboembólicos en estos pacientes. Recientemente se ha informado la utilidad de la determinación de dímero-D (DD) para detectar pacientes de mayor riesgo.

El objetivo de este estudio consistió en investigar si la determinación de los niveles de los marcadores procoagulantes podría predecir eventos tromboembólicos en pacientes con FANV. Como evaluación secundaria se valoró la eficacia de la combinación de los niveles de marcadores procoagulantes con factores de riesgo clínico para predecir estos eventos.

Material y métodos

En total, fueron incluidos 509 pacientes, con una media de edad de 66.6 ± 10.3 años, de los cuales 309 presentaban FA permanente y 200 FA paroxística. Se excluyó a los pacientes con estenosis mitral o con válvulas mecánicas. Los médicos tratantes eligieron la terapia antitrombótica, debido a que el objetivo del presente estudio no consistió en evaluar la eficacia del tratamiento en la prevención de eventos tromboembólicos. En total, 263 pacientes recibieron warfarina, 163 tratamiento antiagregante plaquetario y 83 ninguna terapia antitrombótica. Los participantes fueron divididos en subgrupos de acuerdo con los niveles plasmáticos de los marcadores procoagulantes.

Las muestras de sangre se obtuvieron dentro de los 2 meses del ingreso al estudio. Fueron determinados los niveles de DD (valor normal < 150 ng/dl) como marcador de fibrinolisis, de los fragmentos 1 + 2 de protrombina como marcador de coagulación (valor normal < 1.4 nmol/l) y b-tromboglobulina (< 50 ng/ml) y factor 4 plaquetario (< 20 ng/ml) como marcadores de activación plaquetaria. En pacientes tratados con warfarina se determinó el rango internacional normatizado (RIN) simultáneamente con las mediciones de los otros marcadores. A excepción de este rango, no se realizó un seguimiento de los niveles del resto de los marcadores.

Los criterios principales de valoración incluyeron infarto cerebral evidente clínicamente, ataque isquémico transitorio (AIT) o embolismo arterial periférico. El embolismo pulmonar y el infarto de miocardio fueron excluidos como criterios de valoración. El sangrado mayor se definió como hemorragia intracraneal, sangrado fatal o no fatal que requirió internación, transfusión o cirugía.

Resultados

Los pacientes tratados con warfarina mostraron mayor prevalencia de accidente cerebrovascular (ACV) o AIT previos, cardiomiopatías y clase funcional > II que los que no la recibían.

Durante el seguimiento de 2.0 ± 0.4 años se produjeron 21 ACV, 7 AIT y 3 embolismos arteriales periféricos. Se observaron 6 sangrados mayores en pacientes que recibían warfarina, de los cuales 2 fueron hemorragias cerebrales y 4 sangrados gastrointestinales. No se detectaron sangrados mayores en los pacientes que no recibían warfarina. La incidencia en la aparición de los criterios principales de valoración fueron significativamente mayores en pacientes con niveles de DD que excedían el límite superior al compararlos con aquellos que tenían un valor inferior a 150 ng/ml, si bien la diferencia no alcanzó significado estadístico cuando el análisis se realizó en forma separada en pacientes tratados con warfarina o sin ella. Por el contrario, otros marcadores no fueron predictores útiles de eventos tromboembólicos.

Los pacientes con DD > 150 ng/ml tuvieron mayor edad y prevalencia de clase funcional > II, pero menor proporción de utilización de warfarina. Basados en estos resultados, sólo los niveles de DD fueron incluidos en los siguientes análisis: el análisis univariado reveló que la edad > 75 años, las miocardiopatías (dilatada o hipertrófica) y el ACV o el AIT previos fueron factores significativos de riesgo clínico para la aparición de los criterios principales. Estos 3 factores mantuvieron su significado en el análisis multivariado. En pacientes tratados con warfarina, las miocardiopatías y el antecedente de ACV o AIT fueron factores de riesgo independientes, mientras que sólo la edad > 75 años fue un factor independiente en pacientes que no recibieron el agente.

Los niveles plasmáticos de DD fueron significativamente más elevados en pacientes con al menos 1 de los 3 factores de riesgo clínico que en aquellos sin factores de riesgo, independientemente de la utilización de warfarina. Por el contrario, los niveles de DD fueron menores en los pacientes con factores de riesgo y tratados con warfarina en comparación con los sujetos con factores de riesgo y sin recibir esta droga.

Cuando fueron incluidos en el análisis multivariado, el DD > 150 ng/ml y los 3 factores, sólo las miocardiopatías y el antecedente de ACV o AIT contribuyeron en forma independiente en la predicción de eventos. Los pacientes con menor incidencia de eventos fueron los que presentaban niveles de DD < 150 ng/ml y no mostraban factores de riesgo.

La incidencia anual de los criterios de valoración fueron > 5% en aquellos sujetos con factores de riesgo clínico independientemente de los niveles de DD. La incidencia anual de eventos en pacientes sin factores de riesgo fue de 0.4% cuando el nivel de DD fue < 150 ng/ml, pero del 9% cuando el mismo parámetro fue > 150 ng/ml.

Discusión

Los hallazgos más importantes del presente estudio señalaron: 1) el grupo de pacientes con niveles más altos de DD presentaron mayor incidencia de eventos troboembólicos, pero los niveles de otros marcadores procoagulantes no influenciaron en la incidencia de estos eventos; 2) la edad > 75 años, las miocardiopatías (hipertrófica o dilatada) y el antecedente de ACV isquémico o AIT fueron factores de riesgo clínico independientes de los eventos tromboembólicos; 3) el riesgo tromboembólico no fue reducido (3.8%/año) en los pacientes sin factores de riesgo clínico cuando los niveles de DD se mostraron elevados. Los sujetos con factores de riesgo clínico tuvieron mayor incidencia de eventos independientemente de los niveles de DD. Así, la determinación de estos niveles puede brindar información útil para predecir la aparición de eventos tromboembólicos en pacientes con FANV, aun en los tratados con warfarina, y en forma más efectiva cuando se combina con los factores de riesgo clínico.

Los niveles de marcadores procoagulantes se encuentran elevados en pacientes con FANV. Si bien la anticoagulación con warfarina puede disminuir los niveles de DD en estos pacientes, su niveles aún son elevados en comparación con los sujetos en ritmo sinusal. No se observó correlación entre el RIN y los niveles de DD, lo que sugiere que su determinación junto con el RIN puede ser útil para la estratificación de riesgo de estos pacientes. El aumento del DD puede reflejar la formación de fibrina o de trombos en el sistema cardiovascular, a pesar de la utilización de warfarina.

Los factores de riesgo clínico con valor predictivo independiente de tromboembolismo fueron la edad > 75 años, las miocardiopatías y el antecedente de ACV o AIT.

En el presente estudio, el análisis multivariado no demostró que el nivel de DD fuera un factor de riesgo independiente para eventos tromboembólicos; esto quizá pueda explicarse por la influencia de los factores clínicos sobre el DD. En cambio, los niveles elevados de DD (> 150 ng/ml) se relacionaron con eventos tromboembólicos mediante el análisis de Kaplan-Meier y el análisis univariado. En conjunto, los niveles de DD y los factores de riesgo clínico podrían ser útiles para la estratificación del riesgo de tromboembolismo en pacientes con FANV.

Conclusiones

Aunque con limitaciones, el presente estudio demostró que los niveles de DD solos o en combinación con los factores de riesgo clínico pueden identificar en forma efectiva pacientes con FANV con alto riesgo de tromboembolismo. Sin embargo, se requieren más estudios clínicos para determinar si los niveles elevados de DD se deberían disminuir al valor normal con una anticoagulación intensiva para prevenir eventos tromboembólicos en estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología