Importancia del Estado Nutricional Adecuado en los Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

• TITULO : Importancia del Estado Nutricional Adecuado en los Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
• AUTOR : Sahay M, Sahay R, Baruah M
• TITULO ORIGINAL : Nutrition in Chronic Kidney Disease
• CITA : Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals 3(1): 11-18, Ene 2014
• MICRO : La desnutrición es común en las personas con enfermedad renal crónica y es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, la valoración del estado nutricional y las intervenciones nutricionales específicas deben formar parte del abordaje integral de estos pacientes.

Introducción

La reducción del índice del filtrado glomerular (IFG) a menos de 60 ml/min/1.73 m2 (o a más de este valor, en los pacientes con anormalidades en el estudio bioquímico de sangre o en el sedimento de orina, en los estudios por imágenes o en la histopatología) de tres meses o más duración define a la enfermedad renal crónica (ERC), la cual presenta cinco estadios.

La desnutrición es un hallazgo frecuente en los individuos con ERC; según las series, su incidencia en los sujetos con enfermedad renal en estadio terminal (ERET) oscila entre el 40% al 70%. La pérdida de apetito, la disgeusia, las anormalidades en la digestión y absorción, la acidosis metabólica y el estrés emocional son algunas de las causas que participan en la patogenia de la desnutrición en los enfermos con ERC. Los trastornos nutricionales son comunes en los pacientes hemodializados y en tratamiento con diálisis peritoneal; diversos estudios revelaron índices más altos de mortalidad en los individuos con ERC y desnutrición.

 

Valoración del estado nutricional en la ERC

El diagnóstico se basa en los resultados de una serie de valoraciones. Las planillas diarias son útiles para el registro de la ingesta y para el cálculo de la ingesta de proteínas, grasas y carbohidratos. Las referencias de los enfermos sobre la incorporación de alimentos en los últimos tres días (con diálisis y sin diálisis) también son de ayuda. La valoración global subjetiva abarca tres componentes referidos por los pacientes (pérdida de peso, apetito y vómitos) y tres componentes valorados por el profesional (atrofia muscular, edemas y reducción del espesor del tejido graso subcutáneo).

 

Variables antropométricas

El peso corporal ideal puede calcularse con una fórmula especial; los enfermos con menos del 90% del peso normal tienen desnutrición leve a moderada, en tanto que los pacientes con peso inferior al 70% del ideal tienen desnutrición importante. En las personas en diálisis, la desnutrición se asocia con índices más altos de mortalidad.

El peso corporal estándar (PCE) de 115% a 130% define la obesidad leve, en tanto que los pacientes con PCE de 130% a 150% y por encima del 150% tienen obesidad moderada y grave, respectivamente. Se estima que en los enfermos dializados, el peso corporal debe ser del 90% al 110% del PCE. Los cambios en el peso deben valorarse en el transcurso de los seis meses previos; la pérdida de peso del 10%, del 5% al 10% y por debajo del 5% se considera grave, moderada y leve, respectivamente. En los niños con ERC, la desnutrición es una de las principales causas de retraso del crecimiento.

El índice de masa corporal (IMC) recomendado es de 23.6 kg/m2 en los hombres y de 24 kg/m2 las mujeres. La obesidad se define en presencia de un IMC mayor de 30 kg/m2.

El espesor del pliegue cutáneo es un indicador de la grasa corporal y, especialmente, de la grasa subcutánea; se lo valora en cuatro regiones: tríceps, bíceps, subescapular y suprailíaca. Este parámetro se utiliza para determinar el porcentaje de grasa corporal, con la fórmula de Durnin y Wormersley. El espesor del pliegue cutáneo y la circunferencia del brazo en su región media (CBM), entre el acromion y el olécranon, permiten estimar la masa muscular. Debido a que alrededor del 60% de las proteínas corporales se encuentra en los músculos periféricos, la CBM es un buen indicador del contenido de proteínas del organismo. Los niveles séricos de albúmina, prealbúmina y colesterol < 3.8 g/l, < 30 mg/dl y < 100 mg/dl, respectivamente, en combinación con la reducción de la masa corporal y de la masa muscular permiten diagnosticar la pérdida proteica.

La albúmina plasmática es un marcador de las proteínas viscerales; la ingesta inadecuada, la uremia y la pérdida urinaria y por la diálisis son las tres causas principales de la hipoalbuminemia, un factor predictivo de la mortalidad. Las proteínas de fase aguda (proteína C-reactiva, glucoproteína ácida alfa-1, ferritina y ceruloplasmina) no son marcadores nutricionales pero reflejan el estado de inflamación crónica.

Los niveles de prealbúmina (transtirretina) reflejan los depósitos viscerales de proteínas. La vida media de la prealbúmina es más corta que la de la albúmina (2 a 3 días, en comparación con 21 días); la concentración menor de 30 mg/dl predice la mortalidad. Sin embargo, debido a que los niveles de prealbúmina se modifican según el IFG, la albúmina es un marcador más apropiado para conocer el estado nutricional.

Los niveles séricos de transferrina reflejan mejor que la albúmina el estado nutricional, como consecuencia de su vida media más corta (8 días en comparación con 21 días). No obstante, al igual que la albúmina es un reactante de fase aguda. La deficiencia de hierro se asocia con incrementos de los niveles séricos de transferrina, de modo tal que ésta no representa un buen marcador del estado nutricional en los pacientes con ERC.

En distintos estudios, la correlación entre los niveles séricos de colesterol y la mortalidad adoptó una forma de U o de J; el riesgo de mortalidad fue mayor en los enfermos con concentraciones plasmáticas por encima de 300 mg/dl o por debajo de 100 mg/dl.

Los niveles bajos o estables de urea y creatinina antes de la diálisis pueden sugerir una ingesta inadecuada de proteínas y aminoácidos.

La ingesta diaria de proteínas también puede estimarse a partir del índice de catabolismo proteico. Este índice, sin embargo, sólo refleja la ingesta de proteínas en presencia de un equilibrio neutral de nitrógeno. La excreción de nitrógeno en orina de 24 horas refleja su ingesta. En el estado de equilibrio, la excreción urinaria de nitrógeno es igual o ligeramente superior al nitrógeno valorado como la aparición del nitrógeno total. El índice de producción de creatinina se utiliza para valorar la masa magra en los enfermos estables.

 

Recomendaciones nutricionales para los pacientes con ERC

La incorporación energética debe ser aproximadamente de 35 kcal/kg/día o de 30 kcal/kg/día en los sujetos con obesidad (20% a 30% en forma de proteínas, 20% a 30% a partir de las grasas y 40% a 60%, como carbohidratos).

 

Proteínas

En los pacientes con ERC no dializados, la ingesta de proteínas debería limitarse a 0.6 g/kg. La dieta baja en proteínas ayuda a controlar la hiperfosfatemia, la acidosis metabólica y la hiperpotasemia; además, evita en cierta medida la progresión de la ERC al inducir reducciones en la presión intraglomerular, mediadas hemodinámicamente, y al modificar la expresión de citoquinas y la síntesis de la matriz proteica. Los efectos hemodinámicos de la hiperfiltración inducida por las proteínas pueden ser secundarios a ciertas hormonas (glucagón y factor de crecimiento de tipo 1 similar a la insulina), a alteraciones en el sistema renina-angiotensina y a la retroalimentación tubuloglomerular.

El estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) permitió establecer la ingesta proteica óptima para los pacientes con ERC. En dicha investigación, 255 enfermos con un IFG de 13 a 24 ml/min/1.73 m2 fueron asignados a una dieta baja o muy baja en proteínas (0.3 g/kg/día). En este último grupo no se observaron beneficios particulares en términos del intervalo hasta la aparición de ERET o de la mortalidad global, luego de un seguimiento promedio de 2.2 años. Los mismos resultados se registraron luego de 12 años de observación. En cambio, en los pacientes dializados, la ingesta de proteínas debe ser más alta, de 1.5 g/kg/día en los enfermos hemodializados y de 2 g/kg/día en los pacientes con diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).

Las proteínas deben tener un valor biológico elevado; las de origen vegetal son superiores a las de origen animal. Los huevos y el suero de la leche son dos fuentes importantes de proteínas con alto valor biológico. Las proteínas de la soja son de muy buena calidad y tienen bajo contenido de colesterol y muchos aminoácidos importantes. Las legumbres son una fuente excelente de proteínas y fibras solubles. Al calcular la ingesta adecuada de proteínas para cada paciente se debe tener en cuenta la pérdida urinaria; cada gramo de proteínas aporta 4 kcal.

 

Carbohidratos

La dieta debería incluir, esencialmente, hidratos de carbono complejos, es decir aquellos con un índice glucémico alto; en cambio, los azúcares simples y refinados deben evitarse. El trigo, el arroz integral, la avena y la cebada son ejemplos de fuentes de carbohidratos complejos. Cada gramo de carbohidratos aporta 4 kcal; deben ingerirse 6 raciones por día, la mitad de las cuales debe incluir cereales integrales.

 

Grasas

Las grasas son una fuente importante de energía; cada gramo aporta 9 kcal. La dieta debe incluir cantidades adecuadas de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados y de colesterol.

Los ácidos grasos monoinsaturados (omega-9) o grasas buenas disminuyen los niveles del colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y contribuyen a mantener la concentración apropiada de colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad. Los aceites de oliva, canola y maní son una fuente importante de este tipo de ácidos grasos. Los ácidos grasos poliinsaturados se asocian con efectos similares sobre el perfil de lípidos, mientras que las grasas trans inducen aumentos del LDLc. Se estima que los pacientes con ERC deben consumir alrededor de medio litro de aceite por mes; la dislipidemia debe tratarse tempranamente.

 

Fibras

Se recomienda la ingesta de 20 g de fibras por día.

 

Minerales

La sal debe ser reemplazada por otras especias; la American Heart Association recomienda la ingesta de 1 500 mg diarios de sal en la dieta. Los pacientes con ERC no deben consumir sales con bajo contenido de sodio ya que éstas tienen cantidades importantes de potasio, cuya ingesta también debe ser restringida.

La ingesta diaria recomendada de calcio es de 1 000 mg; debe considerarse la cantidad de calcio aportada por los quelantes de fósforo basados en calcio. La incorporación de fósforo debe reducirse con la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Los alimentos ricos en proteínas contribuyen a la aparición de acidosis metabólica y uremia; los niveles de bicarbonato deben mantenerse por encima de los 22 mEq/l. Los suplementos de bicarbonato retrasan la progresión de la ERC. Se recomienda el consumo diario de 6 mg/kg de hierro. Los aportes de cinc pueden ser necesarios en ciertos pacientes.

Los enfermos con ERC deben recibir suplementos de vitamina D, cuyos niveles en plasma deben mantenerse por encima de los 30 ng/ml. Los pacientes pueden ser tratados con 60 000 unidades de vitamina D durante 12 semanas y, luego, con 600 000 unidades por mes. Los pacientes dializados pierden vitaminas liposolubles durante la diálisis, de modo tal que deben recibir suplementos de éstas.

 

Conclusión

En los sujetos con ERC, el estado nutricional adecuado es importante para reducir la morbilidad y mortalidad. La intervención de un nutricionista puede ser particularmente favorable en esta clase de pacientes. 

Especialidad: Nefrología - Nutrición