Importancia del Examen Clínico de los Pacientes Tratados con Clozapina

• AUTOR:Taylor D, Douglas-Hall P, Thomas A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Reasons for Discontinuing Clozapine: Matched, Case-Control Comparison with Risperidone Long-Acting Injection
• CITA:British Journal of Psychiatry 194(2):165-167, Feb 2009
• MICRO: La prevención de las complicaciones clínicas es importante para disminuir la mortalidad de los pacientes tratados con clozapina. Entre los parámetros a evaluar se deben incluir la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión y la diabetes.

Introducción y objetivos

El fármaco de elección para pacientes con diagnóstico de esquizofrenia resistente es la clozapina. Dicha indicación tiene lugar a pesar de que la droga presenta efectos adversos graves como discrasias sanguíneas, convulsiones y miocarditis, que pueden poner en riesgo la vida del paciente. A pesar de lo antedicho, se sugiere que el tratamiento con clozapina reduce la mortalidad de los sujetos esquizofrénicos debido a la disminución del riesgo de suicidio. En un estudio anterior efectuado por los autores, se observó que el fallecimiento era una causa frecuente de interrupción del tratamiento con clozapina. El propósito de la presente investigación fue comparar los motivos de suspensión de la terapia con el fármaco mencionado frente al tratamiento con risperidona inyectable de acción prolongada.

Pacientes y métodos

Se recabó información sobre los pacientes tratados en la South London and Madusley NHS Foundation Trust que recibieron clozapina e interrumpieron el tratamiento entre marzo de 2002 y octubre de 2006. Cada sujeto que suspendió la terapia con clozapina fue comparado con un paciente de igual sexo y edad que había interrumpido el tratamiento con risperidona de acción prolongada. Ambas cohortes recibieron los procedimientos habituales, pertenecían a la población local y fueron atendidas por médicos especialistas en psiquiatría. Se reunió información sobre el origen étnico de los pacientes, el diagnóstico y la duración del tratamiento. La interrupción de la terapia se clasificó según fuese motivada por una decisión del paciente, por la aparición de efectos adversos o por falta de efectividad. Por último, se evaluaron los índices de mortalidad de cada cohorte.

Resultados

Se registraron 592 pacientes tratados con clozapina. De ellos, 368 continuaron el tratamiento y 224 lo interrumpieron. El grupo que suspendió la terapia incluyó a 161 individuos tratados durante una semana como mínimo. Un total de 277 sujetos recibió al menos una inyección de risperidona. No obstante, 27 de ellos no pudieron incluirse en el seguimiento. En cuanto a los 250 pacientes restantes, 184 interrumpieron el tratamiento con clozapina y 161 integraron el grupo de referencia. La mayoría de las suspensiones se debieron a la decisión del paciente o a la aparición de eventos adversos.

Un total de 21 personas tratadas con clozapina fallecieron durante el período de seguimiento. La media de edad de dichos pacientes fue de 49.2 años y la media de duración de la terapia de 38.2 meses. Las causas de muerte durante el tratamiento con clozapina fueron neumonía, carcinoma pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y sobredosis de clozapina, entre otras. Ninguno de los pacientes fallecidos presentó neutropenia o agranulocitosis. Tres individuos tratados con risperidona durante 40 meses, 2 semanas y 38 meses fallecieron debido a infarto de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda y muerte súbita inexplicable, respectivamente.

Los resultados del presente estudio se evaluaron en un total de 529 pacientes tratados con clozapina durante 4.67 años y de 250 sujetos asignados a risperidona durante 2.25 años. El índice de mortalidad observado entre quienes fueron tratados con clozapina o risperidona fue 8.5 y 5.3 cada 1 000 pacientes/años, respectivamente. Los índices esperados de mortalidad para cada uno de los grupos fueron 2.04 y 3.51 cada 1 000 pacientes-años, respectivamente. Por último, los índices estandarizados de mortalidad fueron 4.17 y 1.51, respectivamente.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la interrupción del tratamiento con clozapina o risperidona fue motivada por situaciones diferentes. En el primer caso, las suspensiones se relacionaron con la aparición de eventos adversos o con el fallecimiento de los pacientes. En cambio, la interrupción de la terapia con risperidona generalmente se vinculó con una falta de efectividad. La administración de clozapina se asoció con riesgo de muerte más elevado en comparación con la administración de risperidona. La edad de los pacientes fallecidos fue menor que la esperada, en tanto que los índices de mortalidad fueron más elevados en relación con lo esperado para la población general pero coincidieron con lo informado en estudios previos.

No fue posible estimar el papel de la esquizofrenia respecto de la mortalidad de los individuos tratados con clozapina. Si bien dicha contribución no puede descartarse, no se verificó un aumento del índice de mortalidad entre los pacientes que recibieron risperidona. De todos modos, la cantidad de defunciones identificadas entre los pacientes asignados a este fármaco fue limitada y no permitió efectuar una evaluación precisa del índice de mortalidad. Es posible que tanto la esquizofrenia como el empleo de antipsicóticos hayan contribuido con el aumento de la mortalidad de los enfermos. En trabajos anteriores se sugirió que la diferencia entre los índices de mortalidad observados en la población general y los correspondientes a los pacientes esquizofrénicos es creciente. Esto se debería al aumento del empleo de antipsicóticos atípicos.

Las causas de muerte observadas entre los pacientes tratados con clozapina permiten sugerir la contribución de la droga en este sentido. A propósito, se registraron seis fallecimientos de causa cardiovascular que podrían relacionarse con los efectos metabólicos de la clozapina. Debe considerarse que la contribución de la esquizofrenia sobre la mortalidad de causa cardiovascular es significativa. Asimismo, cinco pacientes fallecieron por neumonía primaria. Esta entidad fue descrita como una causa de muerte frecuente en individuos tratados con clozapina. No obstante, la neumonía no se encuentra entre los efectos adversos aceptados de la droga. Es posible que la aspiración de saliva y el tabaquismo se relacionen con las causas de muerte verificadas en quienes son tratados con dicho fármaco. En este sentido, el tabaquismo puede aumentar la incidencia de infecciones respiratorias. A su vez, este tipo de infecciones se asocia con una disminución abrupta del nivel de tabaquismo que puede favorecer la toxicidad de la clozapina y la aparición de neumonía. La ausencia de evaluación del nivel de tabaquismo de los participantes constituye una de las limitaciones del presente estudio. Es poco probable que la prevalencia de este hábito encontrada entre los pacientes tratados con clozapina haya sido superior a la prevalencia observada entre aquellos que recibieron risperidona. Esto se debe a que la clozapina disminuye el nivel de tabaquismo. No obstante, el fallecimiento de tres individuos tratados con esta droga por cáncer pulmonar, permite sugerir que la prevalencia del hábito tabáquico en dicho grupo era elevada.

Los resultados obtenidos indican que la prevención de las enfermedades clínicas es importante para disminuir la mortalidad de los pacientes tratados con clozapina. Entre los parámetros a evaluar durante el examen clínico se deben incluir la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión y la diabetes. Desafortunadamente, el examen físico de los pacientes tratados con antipsicóticos es infrecuente. Otro factor de relevancia a considerar es la estimulación del abandono del tabaquismo. Ante la aparición de una infección bronquial en un paciente que recibe clozapina se recomienda aplicar un tratamiento inmediato e intensivo. Por último, debe considerarse que la combinación entre la clozapina y otras drogas como el aripiprazol puede atenuar los efectos adversos metabólicos. Se recomienda precaución a la hora de elegir el antipsicótico a administrar. Además, todos los pacientes que reciben este tipo de fármacos, especialmente clozapina, deben ser monitoreados para detectar complicaciones clínicas. Por último, los profesionales deben conocer la probabilidad y el perfil de efectos adversos asociados con la administración de este fármaco.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría