Importancia del Manejo Adecuado del Equipo en Pacientes con Traumas Graves

• TITULO : Importancia del Manejo Adecuado del Equipo en Pacientes con Traumas Graves
• AUTOR : Wang C, Hsiao K, Chen I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Role of Trauma Team Activation by Emergency Physicians on Outcomes in Severe Trauma Patients
• CITA : Journal of Acute Medicine 4(1): 1-5, Mar 2014
• MICRO : La activación del equipo de trauma acorta el tiempo transcurrido entre el servicio de emergencias y el quirófano en pacientes con puntaje de gravedad de las lesiones mayor de 15, y en quienes hay activación del equipo la proporción de cirugías de emergencia es mayor, lo que se asocia con menor tasa de mortalidad. La presencia de estos puntajes mayor de 25, los puntajes en la escala de Glasgow menor de 13, la hipotensión y la coagulopatía se asociaron con mayor tasa de mortalidad.

 

Introducción

Los sistemas de evaluación y manejo de pacientes pueden reducir la morbimortalidad de las lesiones graves o el trauma. La «cadena de la vida» incluye la prevención del daño, la atención prehospitalaria, los servicios ofrecidos por los centros de trauma y otras instituciones de atención de enfermedades agudas y los cuidados luego del alta. En la actualidad, los resultados mejoraron debido a la regionalización de la atención del trauma y la designación de centros de nivel 1. Un punto fundamental en el manejo del trauma es la participación temprana de cirujanos; en Taiwán el sistema de emergencias médicas sólo provee atención prehospitalaria no invasiva, y la mayoría de los pacientes con trauma son transportados a los hospitales más cercanos o donde ellos o sus familiares prefieran ser atendidos, y no son derivados según el nivel de atención del trauma que el hospital puede ofrecer. Al llegar al hospital, los pacientes con lesiones graves son evaluados por médicos emergentólogos, no por especialistas en trauma, y los primeros deciden si es necesario activar el equipo de trauma, sobre la base de normativas de procedimiento consensuadas. Los emergentólogos encabezan la reanimación inicial, la evaluación y los procedimientos invasivos antes de que el equipo de trauma aparezca. Si no se activa el equipo de trauma, los pacientes no son evaluados por estos especialistas, por lo que es posible que una proporción de individuos con lesiones moderadas a graves no reciban esta atención. El objetivo del presente estudio fue analizar el papel de la activación del equipo de trauma en los resultados en pacientes con lesiones de un puntaje de gravedad > 15 en un centro de trauma de nivel 1.

 

Métodos

Se incluyeron todos los pacientes con puntaje de gravedad de las lesiones (PGL) > 15 que concurrieran al servicio de emergencias del hospital, y se excluyeron aquellos que fueran declarados como fallecidos en el lugar o en otro hospital, quienes recibieron atención inicial durante más de 6 horas, los internados en sala o en terapia intensiva en el primer hospital de atención y los transportados al hospital inicial o al de nivel 1 mediante medios distintos del servicio de emergencias. El centro de trauma recibe anualmente 60 000 pacientes, de los cuales 12 000 sufrieron lesiones, y cuenta con aproximadamente 1 000 camas en sala y 120 en terapia intensiva. Este centro es capaz de recibir pacientes para cuidados definitivos del trauma, y dispone de equipos de trauma compuestos por internos de cirugía, con quirófanos abiertos las 24 horas, y médicos emergentólogos de guardia certificados.

Un emergentólogo interno o un residente evalúan a todos los pacientes de trauma en el servicio. Estos profesionales activan el equipo de trauma si el paciente con lesiones cumple alguno de los siguientes criterios: puntaje en la escala de Glasgow < 13, disfunción respiratoria aguda, presión arterial sistólica < 90 mm Hg o inestabilidad hemodinámica, caída de > 6 metros o 2 pisos, presencia de heridas que penetraron la cabeza, cuello o torso (por arma blanca o arma de fuego), fracturas graves de pelvis, traumatismos múltiples o quemaduras graves o bien edad < 10 años o > 65, con sospecha de traumatismo múltiple. Los cirujanos de trauma de guardia concurren al servicio de emergencias en los primeros 10 minutos desde que se activó el equipo de trauma y encabezan el tratamiento, mientras que si no se activa el equipo, son los emergentólogos quienes cumplen este papel.

Se calculó el PGL en todos los pacientes con trauma que concurrieron al servicio de emergencias al momento del diagnóstico, se hizo seguimiento de la evolución clínica y se registraron datos demográficos, información sobre el mecanismo de la lesión, resultados de laboratorio (incluyendo tiempo de protrombina y determinación de la hemoglobinemia y el número de plaquetas), informes de radiografías, activación o no del equipo de trauma, número de procedimientos invasivos, manejo, diagnóstico al alta y mortalidad a los 30 días o supervivencia tras el alta. Sólo se incluyeron en el análisis los individuos con PGL > 15 que no cumplieran criterios de exclusión. Se definió hipotensión como la presencia de < 90 mm Hg de presión arterial sistólica, bradicardia como la frecuencia cardíaca < 60 latidos por minuto, hipotermia como < 36 °C de temperatura corporal, hipertermia como > 38 °C, coagulopatía como la razón internacional normalizada (RIN) > 1.5, acidosis como el pH < 7.35 e hiperglucemia como la glucemia > 200 mg/dl, parámetros evaluados durante la internación en el servicio de emergencias.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Mann-Whitney, la de t de Student, la de Fisher y la de Chi al cuadrado, y se consideraron significativos valores de p < 0.05. Se realizó un análisis de regresión logística univariado y multivariado, y se utilizó la mortalidad hospitalaria como una variable dependiente.

 

Resultados

Un total de 231 pacientes fueron incluidos en el presente estudio, de los cuales 33 fallecieron. La media de edad fue de 52.0 + 21.1 años, 59 individuos sufrieron episodios de hipotensión arterial mientras se encontraban en el servicio de emergencias y se observaron 17 casos con bradicardia, 65 con hipotermia, 10 con hipertermia, 30 con acidosis, 10 con coagulopatía y 183 con hiperglucemia. El 29.4% de los pacientes recibieron reanimación con líquidos (solución salina o Ringer lactato), a 62 se les realizaron transfusiones, y a 15 se les administraron agentes vasopresores. De los 231 individuos, 72 fueron sometidos a intubación traqueal, 13 a reanimación cardiopulmonar, 71 a cirugías de emergencia y 52 a al menos 1 procedimiento invasivo, como toracostomía, lavado peritoneal diagnóstico, catéter venoso central, inserción de catéteres de gran calibre o angiogramas terapéuticos.

Se dividieron los pacientes en dos grupos, según si se realizó activación del equipo de trauma para cada caso o no. No se detectaron diferencias en edad, sexo o mecanismo del trauma (los más frecuentes fueron accidentes de motocicleta, caídas, trauma por vehículos de motor, bicicletas o peatones; no se observaron lesiones por armas de fuego) entre los grupos. La proporción de individuos sometidos a cirugía de emergencia fue mayor en el grupo en el que se activó el equipo de trauma (42.7% contra 23.2% en quienes no hubo activación, p = 0.002), y en los primeros, el tiempo transcurrido entre la llegada al servicio de emergencias y el quirófano fue significativamente menor (mediana de 170 min contra 534, p = 0.02). El análisis de la mortalidad, la internación en terapia intensiva y el número de procedimientos invasivos según la presencia de PGL de 16 a 25 o > 25 no fue significativamente diferente en quienes se activó o no el equipo de trauma, y el análisis multivariado reveló que la presencia de PGL > 25, puntajes de la escala de Glasgow < 13, cirugías de emergencia, hipotensión o coagulopatía era significativamente diferente entre los individuos que fallecieron y los que sobrevivieron.

 

Discusión y conclusiones

En el presente estudio no se observaron diferencias entre la activación del equipo de trauma o no en cuanto a mortalidad según si el PGL era > 25 o de 16 a 25, pero cuando hubo activación del equipo, el tiempo transcurrido entre el servicio de emergencias y el quirófano fue significativamente menor, y la proporción de cirugías de emergencia fue mayor. En el análisis multivariado, la cirugía de emergencia se asoció con menor mortalidad (odds ratio de 0.34, intervalo de confianza [IC] 95%: 0.12 a 0.92, p = 0.035), y se observó que los puntajes en la escala de Glasgow eran un factor de riesgo independiente de mortalidad, y mayores PGL o la presencia de hipotensión arterial o coagulación se asociaban con mayor tasa de mortalidad.

Los autores concluyen señalando que la activación del equipo de trauma acorta el tiempo transcurrido entre el servicio de emergencias y el quirófano en pacientes con PGL > 15, y en el grupo en el que hubo activación del equipo, la proporción de cirugías de emergencia fue mayor, lo que se asocia con menor tasa de mortalidad. La presencia de PGL > 25, los puntajes en la escala de Glasgow < 13, la hipotensión arterial y la coagulopatía se vincularon con mayor tasa de mortalidad.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica