Importancia del Reconocimiento de los Pacientes con Riesgo de Bipolaridad

• TITULO : Importancia del Reconocimiento de los Pacientes con Riesgo de Bipolaridad
• AUTOR : Brietzke E, Rosa A, Noto M, Scott M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Challenges and Development in Research of the Early Stages of Bipolar Disorder
• CITA : Revista Brasileira de Psiquiatria
• MICRO : Prevenir la progresión del trastorno bipolar es fundamental para disminuir las consecuencias económicas, psicosociales y funcionales de la enfermedad. Por lo tanto, resulta primordial la identificación de los pacientes con riesgo elevado de bipolaridad.

Introducción y objetivos

Existe un interés creciente acerca de la prevención del trastorno bipolar (TBP), enfermedad crónica, recidivante y potencialmente progresiva. Dicho interés se debe a la posibilidad de retrasar la aparición de la enfermedad, disminuir su gravedad y prevenir la progresión y la aparición de cuadros de bipolaridad franca.

De acuerdo con los modelos de TBP disponibles, el inicio de la enfermedad tiene lugar durante un período de riesgo, para luego progresar hasta la aparición del primer episodio de alteración del estado de ánimo y la presencia posterior de un cuadro más crónico, resistente y grave que requiere un tratamiento complejo y costoso. Por lo tanto, prevenir la progresión del TBP es fundamental para disminuir las consecuencias económicas, psicosociales y funcionales de la enfermedad. La información disponible hasta el momento permite indicar que las neurotrofinas, el estrés oxidativo y la inflamación son factores asociados con las etapas agudas y de eutimia del TBP que indican toxicidad sistémica.

El empleo de modelos de estadificación clínica representa una herramienta relativamente nueva de utilidad para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con TBP. Asimismo, el concepto de neuroprogresión constituye un avance que favorece la intervención temprana. La neuroprogresión se define como la reorganización patológica del sistema nervioso central (SNC) que tiene lugar durante el curso de diferentes trastornos mentales como consecuencia de procesos de inflamación y estrés oxidativo. La comprensión de los procesos fisiopatológicos asociados con los estadios de la enfermedad es fundamental para lograr una estadificación y una intervención temprana adecuadas. De todos modos, los estudios disponibles al respecto son escasos.

El presente estudio de revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre la neurobiología de los primeros estadios del TBP y sus consecuencias en términos de investigación y tratamiento de los pacientes con la enfermedad. Con dicho fin, los autores realizaron una búsqueda de estudios en las bases de datos PubMed, PsycINFO, Cochrane Library y SciELO, entre otras fuentes.

Neurobiología de los primeros estadios del TBP

Neuroimágenes

Los estudios realizados mediante neuroimágenes permiten evaluar las anormalidades cerebrales estructurales y funcionales en individuos con riesgo genético de TBP. Una ventaja de estos estudios es la ausencia de factores de confusión como el tratamiento farmacológico y la duración de la enfermedad. Además, las anormalidades halladas mediante estudios de neuroimágenes que pueden observarse en presencia de un riesgo genético elevado de TBP también se asociarían con el deterioro neurocognitivo observado en los familiares de los pacientes con trastorno bipolar.

Si bien existen numerosos estudios de neuroimágenes efectuados en indivduos con riesgo de TBP, los resultados obtenidos fueron heterogéneos. Además, hasta el momento no se identificaron marcadores estructurales o funcionales de riesgo genético de TBP. Las neuroimágenes permiten identificar endofenotipos que pueden confirmar la probabilidad de TBP, distinguir el TBP de la depresión unipolar y favorecer la intervención temprana, entre otras ventajas.

Según los resultados disponibles, la pérdida de sustancia gris podría constituir un biomarcador para distinguir a los sujetos que evolucionarán hacia un TBP de aquellos que no lo harán. También se halló que el riesgo elevado de TBP se asocia con una hiperactivación de la corteza frontal e insular, lo cual sería el sustrato de la disfunción ejecutiva. Más aun, dicha hiperactivación podría constituir un endofenotipo de TBP. En un estudio reciente se hallaron cambios microestructurales en el cuerpo calloso de los pacientes jóvenes que transitaban los primeros estadios del TBP. Dichos cambios se deberían a trastornos de la mielinización axonal relacionados principalmente con el TBP tipo I. Otros autores evaluaron una población de adolescentes bipolares y hallaron alteraciones generalizadas en la sustancia blanca y de regiones de la sustancia gris implicadas en la regulación de las emociones.

La disminución del volumen de hipocampo fue observada en estudios realizados en adolescentes y adultos con TBP. Se concluyó que dicha disminución es leve y más pronunciada en pacientes con TBP de inicio temprano. Es necesario contar con más estudios al respecto. En el estudioSystematic Treatment Optimization Program for Early Mania (STOP-BD) los autores concluyeron que los pacientes con TBP de inicio reciente no presentan alteraciones neuroquímicas a nivel del hipocampo. Asimismo, se señaló la importancia de aplicar intervenciones tempranas con el fin de disminuir la progresión del TBP. Puede indicarse que los estudios de neuroimágenes estructurales son potencialmente útiles para identificar a los individuos con riesgo de presentar TBP que no presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Neurocognición

Los pacientes con TBP presentan un déficit neurocognitivo aun durante los períodos de remisión. Esto se encuentra vinculado con la progresión de la enfermedad, las recaídas y el aumento de la gravedad del cuadro clínico. Hasta el momento no queda claro si el déficit cognitivo asociado con el TBP se presenta durante los primeros estadios de la enfermedad. Mientras que algunos autores hallaron una disminución del desempeño cognitivo en individuos con riesgo de padecer TBP, en otros estudios no se observaron diferencias de cociente intelectual entre los hijos de los pacientes con TBP y el grupo control. No obstante, el funcionamiento ejecutivo de los individuos que presentaron TBP fue desfavorable.

En un estudio reciente que incluyó un período de seguimiento de ocho años se informó que la función cognitiva no difirió entre los participantes que presentaron TBP y los que no evolucionaron de esa manera. En pacientes que cursaban un primer episodio de manía, episodios mixtos, depresión o psicosis se halló un aumento del deterioro cognitivo en comparación con el grupo control. No obstante, dicha diferencia no tuvo lugar al evaluar el aprendizaje y la memoria. Además, la disfunción cognitiva tuvo lugar sin importar el estado de ánimo en el momento de la evaluación, aunque la inhibición de la respuesta solo se observó en los individuos sintomáticos.

Diferentes investigadores demostraron que los pacientes que presentan más episodios de alteración del estado de ánimo también padecen un deterioro cognitivo más acentuado. La disfunción cognitiva limitaría el desempeño psicosocial a largo plazo. Es decir que los pacientes con disfunción cognitiva tendrían una evolución más desfavorable en comparación con aquellos sin dicha disfunción. En coincidencia, existe una asociación entre la gravedad del TBP y el déficit cognitivo. Entre las variables asociadas con el deterioro cognitivo se incluyeron la cantidad de episodios maníacos, la presencia de síntomas depresivos subclínicos, la duración de la enfermedad y la presencia de comorbilidades psiquiátricas. La intervención terapéutica durante los primeros estadios del TBP puede ser fundamental para prevenir la progresión y conservar el desempeño cognitivo y psicosocial.

Biomarcadores

La información disponible sobre el uso de biomarcadores para predecir la evolución de los pacientes que cursan el pródromo del TBP es limitada. En un estudio se informó la expresión de 19 genes proinflamatorios en los monocitos de los pacientes con TBP y su descendencia. En coincidencia, otros autores hallaron un aumento de la expresión de genes inflamatorios en los monocitos de adolescentes hijos de pacientes con TBP. Dichos adolescentes también presentaron un aumento del nivel sérico de pentraxina 3 (PTX3) y una disminución del nivel de factor de crecimiento derivado de cerebro (BDNF).

La identificación de biomarcadores asociados con la aparición inminente de manía puede aumentar la probabilidad de detección temprana del TBP y la selección de pacientes para la aplicación de tratamientos preventivos. Hasta el momento sólo se cuenta con datos preliminares sobre el tema que indican que los individuos con un riesgo elevado de TBP pueden tener un aumento del nivel de peroxidación lipídica en comparación con los individuos sanos. Dicha peroxidación sería inferior en los pacientes con riesgo de TBP en comparación con los sujetos con TBP. Finalmente, los cambios de los ritmos circadianos, el sueño y la regularidad de los ritmos sociales se asociaron con el riesgo de TBP, aunque no se conoce el valor predictivo de este hallazgo.

Conclusión

El estudio de los primeros estadios del TBP es creciente, si bien aún no se cuenta con la información necesaria al respecto. Resulta importante contar con consensos fundamentados para definir el riesgo elevado de TBP. La aplicación de criterios de inclusión y evaluación heterogéneos en los estudios disponibles representa una limitación para la generación de pautas consensuadas. La investigación e incorporación de los biomarcadores en los estudios a realizar también son necesarias, ya que el fenotipo aislado no tiene un nivel adecuado de validez predictiva. Finalmente, los autores destacan la importancia de contar con herramientas de bioinformática que permitan la evaluación de un volumen considerable de datos con el fin de integrar la información disponible. Más allá de la falta de información, los profesionales deben tener presente la necesidad de efectuar un diagnóstico preciso y oportuno de TBP, reconocer las etapas prodrómicas y minimizar el uso de antidepresivos o psicoestimulantes en individuos con riesgo de bipolaridad.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría