Importancia del Tratamiento Adecuado de los Pacientes con Insomnio

• AUTOR : Wagner J, Wagner M, Hening W
• TITULO ORIGINAL : Beyond Benzodiazepines: Alternative Pharmacologic Agents for the Treatment of Insomnia
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 32(6):680-691, Jun 1998
• MICRO : El insomnio no debe ser considerado una condición benigna. Su presencia requiere la aplicación de estrategias terapéuticas no farmacológicas y, de ser necesario, la administración de medicación.

Introducción

La incidencia anual de insomnio entre los adultos norteamericanos alcanza el 35%. En general, la afección predomina en la población femenina, en individuos de nivel socioeconómico bajo y en pacientes con trastornos psiquiátricos. Entre las consecuencias del insomnio se incluye la fatiga, la disminución de la concentración, la depresión y el abuso de alcohol. Si bien el insomnio es una entidad frecuente, sólo una minoría de los casos motiva la consulta médica. Esto se debería a la consideración del insomnio como una afección leve y a la falta de instrucción para su abordaje terapéutico por parte de los profesionales. No obstante, el diagnóstico y tratamiento adecuados disminuye la morbimortalidad y el costo inherente al insomnio.

El sueño normal incluye fases de movimientos oculares rápidos (REM) y fases no REM (NREM). El sueño REM se asocia con un nivel elevado de actividad neuronal y onírica, y se relaciona con los procesos de memoria y aprendizaje. El sueño NREM incluye cuatro estadios. Los estadios 1 y 2 se caracterizan porque el sueño es liviano. Durante los estadios 3 y 4 tiene lugar el sueño delta o de ondas lentas. Su función es reparadora y su disminución afecta la calidad del sueño. Cada noche se distinguen 4 a 6 ciclos de sueño REM y NREM. El sueño delta predomina durante la primera parte de la noche. A medida que transcurre el tiempo, disminuye la cantidad de sueño delta y aumenta la cantidad de sueño REM.

Los estadios del sueño pueden evaluarse de manera objetiva mediante polisomnografía. De este modo se valora la latencia del sueño, el porcentaje de sueño destinado a cada estadio, la cantidad de despertares nocturnos y la eficiencia del sueño. La polisomnografía también permite evaluar parámetros fisiológicos relacionados con la respiración, la saturación de oxígeno, los movimientos musculares y la frecuencia cardíaca. De este modo puede objetivarse el efecto de diferentes drogas y detectar la presencia de apneas y otros disturbios del sueño.

La causa del insomnio puede ser muy variada. En la actualidad, los trastornos del sueño se clasifican en diferentes categorías. Las parasomnias consisten en comportamientos anormales durante el sueño. Las disomnias incluyen a los trastornos del inicio y mantenimiento del sueño, es decir el insomnio, y al aumento de la cantidad del sueño o hipersomnia. A su vez, las disomnias se dividen según su causa sea intrínseca, extrínseca o se relacione con una alteración de los ritmos circadianos. Otra categoría la integran los trastornos del sueño debidos a enfermedades médicas o psiquiátricas.

Con fines diagnósticos y terapéuticos, el insomnio también se clasifica según su duración. De este modo, se considera insomnio transitorio a aquel que dura 2 ó 3 días y que se debe a una situación de estrés agudo o a la afectación de los ritmos circadianos. El insomnio de corto plazo tiene una duración máxima de 3 semanas y se relaciona con situaciones de estrés más prolongadas. El insomnio crónico es aquel que dura más de 3 semanas y generalmente se debe a la presencia de un trastorno psiquiátrico o médico, o al consumo de drogas o alcohol.

La realización de una historia clínica y un examen físico completo es fundamental para el tratamiento adecuado de los pacientes que sufren insomnio. En primer lugar debe detectarse y tratarse cualquier causa subyacente. Luego se considerará el empleo de estrategias farmacológicas y no farmacológicas. La administración de medicación debe reservarse para los casos que no pueden resolverse mediante estrategias terapéuticas no farmacológicas.

Tratamiento farmacológico de los pacientes con insomnio

Barbitúricos y derivados

Debido a la incidencia elevada de efectos adversos y a la dependencia y tolerancia que generan, el empleo de barbitúricos y sus derivados fue reemplazado por la administración de otros agentes.

Antidepresivos

La administración de dosis bajas de antidepresivos sedativos como la amitriptilina o la trazodona puede ser de utilidad en presencia de insomnio asociado con depresión. Respecto del empleo de antidepresivos en ausencia de depresión, son necesarios estudios adicionales.

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas son agentes relativamente seguros y eficaces para el tratamiento de los pacientes con insomnio. La elección del agente que se va a administrar deberá efectuarse según la edad del paciente, la sintomatología, la presencia de comorbilidades y la farmacocinética de cada droga. De ser posible, deben preferirse agentes de vida media corta, excepto en los casos de ansiedad diurna. El empleo de dosis elevadas de benzodiazepinas durante un período prolongado se asocia con la aparición de efecto resaca, insomnio de rebote y amnesia anterógrada. Además, estas drogas pueden generar tolerancia, abuso y síntomas de abstinencia de ser interrumpidas de manera abrupta. Por último, hay que considerar que las benzodiazepinas provocan depresión respiratoria y deben evitarse en caso de apnea del sueño o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Nuevos agentes farmacológicos

El perfil desfavorable de efectos adversos de las benzodiazepinas impulsó el desarrollo de nuevas drogas. Existen diferentes tipos de receptores benzodiazepínicos centrales y periféricos. La mayoría de las benzodiazepinas actúan sobre estos receptores de manera no selectiva. Esto se relaciona con la aparición de efectos hipnóticos y efectos adversos sobre el sistema nervioso central. Los agentes no benzodiazepínicos tienen la particularidad de actuar selectivamente sobre sitios de unión a las benzodiazepinas ubicados en el complejo receptor del ácido gamma aminobutírico (GABA) tipo A. También actúan sobre sitios de unión diferentes o como agonistas parciales inespecíficos del receptor de benzodiazepinas.

El zolpidem es un hipnótico no benzodiazepínico que se une selectivamente al receptor de benzodiazepinas BZ1. Debido a su especificidad de unión, la droga no tiene un efecto anticonvulsivo, miorrelajante o ansiolítico notorio en dosis hipnóticas. Además, el potencial de abuso del zolpidem y de tolerancia a éste es bajo. El comienzo de acción es rápido y el tiempo medio de eliminación oscila entre 1.5 y 2.4 horas. Su efecto sobre la latencia y el tiempo total de sueño es similar al de las benzodiazepinas. No obstante, a diferencia de aquellas, el zolpidem no afecta la arquitectura del sueño. Los efectos adversos del zolpidem son dependientes de la dosis. Los más frecuentes son la somnolencia, los mareos, las cefaleas y las molestias gastrointestinales. También se informó la aparición de confusión, depresión, síntomas psicóticos y sonambulismo. La droga no afecta el desempeño cognitivo al día siguiente tras su administración vespertina. Aparentemente, la interrupción del tratamiento no provoca insomnio de rebote y sería efectiva a corto y largo plazo. Si bien el zolpidem no afectaría los parámetros respiratorios, se recomienda precaución al emplearlo en pacientes con afecciones respiratorias. En caso de insomnio de corto plazo, se recomienda el empleo de 10 mg/día antes de dormir durante 7 a 10 días. En ancianos la dosis debe disminuirse a la mitad. El empleo de zolpidem durante más de 2 ó 3 semanas demanda la reevaluación del paciente. Dado su costo elevado, el zolpidem es un agente de segunda línea para el tratamiento de los pacientes con insomnio.

La zopiclona es un agente no benzodiazepínico que se une a un sitio cercano al receptor de benzodiazepinas en el receptor GABA-A. Tiene una vida media de 3.5 a 6.5 horas y carece de metabolitos activos. Su efecto en pacientes con insomnio sería similar al de las benzodiazepinas. La administración de zopiclona en horario nocturno se asocia con resaca matutina y afectación del desempeño psicomotor. También se observa afectación de la memoria luego de 2 horas de administración e insomnio de rebote una vez interrumpido el tratamiento. La droga tiene un bajo potencial de abuso, aunque se informaron casos de dependencia y reacciones por abstinencia. Además, no afectaría significativamente el funcionamiento respiratorio. Entre sus efectos adversos más frecuentes se incluye el sabor amargo, la xerostomía, la dificultad para despertar, la somnolencia y las pesadillas. Las ventajas de la zopiclona frente a las benzodiazepinas no son significativas. La elección de la droga depende del costo y del criterio del profesional tratante.

El zaleplón es un agente sedativo e hipnótico que se une selectivamente a los receptores BZ1. De acuerdo con los resultados de estudios efectuados en animales, la droga tiene un perfil sedativo similar al de las benzodiazepinas, pero su incidencia de efectos adversos es baja. La vida media del zaleplón oscila entre 0.9 y 1.1 horas y sus metabolitos no tienen efecto farmacológico. Esto disminuiría la probabilidad de resaca matutina. En estudios efectuados en pacientes con insomnio, se concluyó que el zaleplón disminuye la latencia del sueño, aumenta el porcentaje de sueño de ondas lentas y disminuye el porcentaje de sueño REM. Los efectos adversos más frecuentes del zaleplón fueron somnolencia, cefaleas y mareos. También se informó la afectación de la visión y de las habilidades motoras. La droga no tendría potencial de abuso. Son necesarios estudios adicionales al respecto.

Agentes de venta libre

Entre las drogas de venta libre empleadas en caso de insomnio se incluyen los antihistamínicos como la difenhidramina. Debe tenerse en cuenta que estos agentes provocan sedación diurna y deterioro psicomotor, y tienen efectos adversos anticolinérgicos. La valeriana es un producto fitoterápico que se emplea hace cientos de años como tranquilizante y facilitador del sueño. Existen diferentes especies de valeriana y cada una tiene una combinación particular de agentes activos. Aún no se sabe si el efecto de la valeriana se debe a un compuesto o a la combinación de diferentes ingredientes. Tampoco se conoce el mecanismo exacto de acción, aunque se sabe que provoca depresión del sistema nervioso central y relajación muscular. Se sugiere que la valeriana interactúa con el receptor GABA-A. Según lo informado, la valeriana disminuye la latencia y mejora la calidad del sueño. Los efectos adversos de la valeriana son escasos. Se informó la aparición de resaca matutina y daño hepático. Se recomienda evitar la administración de valeriana en caso de insuficiencia hepática. Son necesarios estudios adicionales para definir con claridad el papel de la valeriana respecto de la farmacoterapia de los pacientes con insomnio.

La melatonina es una neurohormona secretada por la glándula pineal involucrada en la regulación de los ritmos circadianos y en la iniciación del sueño. Aparentemente, el aumento de la concentración sanguínea de melatonina desencadena la inducción del sueño. Se sabe que la hormona participa en la regulación del ciclo sueño-vigilia. Si bien su efecto hipnótico no fue debidamente documentado, se informó que su administración mejora la calidad del sueño. La administración de dosis elevadas de melatonina resultaría útil en caso de insomnio. En voluntarios sanos, la administración de melatonina antes de dormir disminuyó la latencia del sueño. Además, mediante estudios polisomnográficos se observó que la hormona aumenta la latencia REM. La eficacia de la melatonina es difícil de determinar debido a que la mayoría de los estudios son efectuados en voluntarios sanos, y los escasos ensayos realizados en pacientes con insomnio no arrojaron resultados alentadores. Se propuso que la hormona sería especialmente útil en pacientes ancianos con insomnio, los que generalmente presentan un nivel bajo de secreción nocturna de melatonina. También se informó su utilidad en niños con afectaciones de tipo neurológico. La incidencia de efectos adversos asociados con el empleo de melatonina es desconocida debido a la ausencia de estudios al respecto. Dado que la hormona aumentaría la actividad del sistema inmune, se recomienda precaución en caso de trastornos inmunitarios o inmunosupresión farmacológica. Además, la melatonina inhibiría el funcionamiento ovárico, causaría vasoconstricción y exacerbaría la depresión. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y administrar la hormona 2 horas antes de dormir. La dosis debe aumentarse gradualmente para obtener un efecto satisfactorio. Es necesario advertir a los pacientes que eviten la automedicación con melatonina y otros agentes de venta libre durante períodos prolongados. En caso de insomnio crónico, es posible que exista una causa subyacente que puede ser diagnosticada por profesionales.

 Conclusión

El insomnio no debe ser considerado una condición benigna. Su presencia requiere la aplicación de estrategias terapéuticas no farmacológicas y, de ser necesario, la administración de medicación. El hipnótico ideal aún no fue descubierto. Si bien los agentes no benzodiazepínicos son eficaces, debe evaluarse si existen ventajas significativas asociadas con su administración. Los productos de venta libre son una alternativa para los pacientes con insomnio leve, pero su empleo debe ser prudente. En presencia de trastornos del ritmo circadiano y niveles bajos de melatonina, la administración de esta hormona puede ser una opción adecuada. No obstante, la eficacia y seguridad de los agentes considerados «naturales» no fue estimada en estudios clínicos y su empleo a largo plazo no es recomendable.

 

Especialidad: Bibliografía