Incidencia y Mortalidad Asociada con la Insuficiencia Cardíaca en el Sur de España

• AUTOR : Gomez-Soto F, Andrey J, Gomez F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Incidence and Mortality of Heart Failure: A Community-Based Study
• CITA : International Journal of Cardiology 151(1):40-45, Ago 2011
• MICRO : En el transcurso de los 8 años de observación de una población caucásica del sur de Europa, la mayor incidencia y el descenso de la mortalidad indujeron un aumento de la prevalencia de insuficiencia cardíaca. La supervivencia en los hombres, en los pacientes de edad avanzada y en los enfermos con insuficiencia cardíaca sistólica fue la que menos mejoró.

Introducción

La mayor parte de la información relacionada con la insuficiencia cardíaca (IC) se obtuvo a partir de estudios hospitalarios; solo unos pocos trabajos incluyeron datos de pacientes ambulatorios. Asimismo, existen importantes diferencias de un trabajo a otro en los límites de edad considerados, en la duración del seguimiento y en los períodos de análisis. Por los motivos señalados, no sorprende que los datos acerca de la incidencia de IC sean tan discordantes.

Igualmente, los análisis en sujetos de la comunidad en países desarrollados también han mostrado resultados dispares. Así, según los hallazgos del Framingham Study y de un trabajo retrospectivo en beneficiarios de edad avanzada de Medicare, la incidencia de IC habría disminuido en las mujeres, pero no en los hombres, en tanto que la supervivencia estaría mejorando en los enfermos de ambos sexos. Por el contrario, en Olmsted County, Minnesota, la incidencia de IC ha permanecido relativamente estable en los últimos 20 años, tanto en hombres como en mujeres, a pesar de lo cual los hombres y los pacientes de 70 años o menos parecerían ser los grupos con mayores beneficios en términos de la supervivencia. En otra investigación reciente, se comprobó un incremento en la incidencia de IC en los sujetos de edad avanzada de la comunidad desde principios de la década del setenta hasta inicios de la década del noventa; la supervivencia mejoró en los hombres, pero no en las mujeres. La incidencia y la supervivencia de los enfermos con IC en España todavía no se han determinado. El objetivo del presente estudio fue precisamente obtener dicha información para los pacientes con IC diagnosticada entre 2000 y 2007 en la región del Mediterráneo, cuya población es asistida en el Hospital Universitario de Cádiz.

Pacientes y métodos

El estudio prospectivo abarcó 4 793 nuevos casos de IC en el período comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2007. Los enfermos residían en la región de Cádiz, al sur de España, con 267 231 habitantes. La cohorte para el análisis incluyó todos los enfermos de 14 años o más con IC de reciente diagnóstico, definida según los criterios de Framingham. El diagnóstico fue realizado en el ámbito ambulatorio (médicos generales y médicos de familia; n = 3 247) o luego de la internación (n = 1 246). Se tuvieron en cuenta las variables sociodemográficas y clínicas, los estudios realizados, los tratamientos previos, los diagnósticos definitivos y los índices de mortalidad, internación o consultas de urgencia. La información señalada se obtuvo al momento del reclutamiento y durante los 8 años de seguimiento. Las comorbilidades se valoraron con el índice de Charlson; los ecocardiogramas, disponibles para el 98% de la población (n = 4 697) se interpretaron según las recomendaciones de la American Sociey of Echocardiography.

Los principales criterios de valoración consistieron en la mortalidad por cualquier causa, las internaciones por IC y las consultas médicas por cualquier motivo. El análisis estadístico se realizó con pruebas de la t, de Mann-Whitney o de chi al cuadrado según el caso. Se calcularon los índices de incidencia de IC ajustados por edad, sexo y año, con los datos de los censos de 1999, 2002 y 2005 e interpolación lineal para los años restantes. Mediante modelos de regresión de Poisson, se evaluaron las tendencias temporales en la incidencia y prevalencia de IC, con ajuste por edad, sexo y tipo de IC (sistólica o no sistólica). Las tendencias en la mortalidad se evaluaron con modelos de regresión de Cox, con ajuste por edad y año al momento del diagnóstico. Los índices de mortalidad a los 30 días, al año y a los 5 años se conocieron con modelos de regresión logística de variables múltiples.

Resultados

Entre 2000 y 2007, se diagnosticaron 4 793 nuevos casos de IC, 74% de ellos en el ámbito extrahospitalario. Más del 43% presentaba IC no sistólica. Todos los enfermos eran caucásicos y tenían 69.9 años en promedio al momento del diagnóstico de la IC; el 52.6% era de sexo femenino. La edad y el porcentaje de mujeres con diagnóstico de IC aumentaron considerablemente desde 2000 hasta 2007. Más del 23% de los pacientes tenía al menos 3 patologías concomitantes; el índice de comorbilidades de Charlson también aumentó en el curso del tiempo de 20.4 en 2000 a 25.8 en 2007 (RR = 1.23; p < 0.001). La prevalencia de obesidad, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad vascular periférica se incrementó en el curso del estudio. El mismo patrón, aunque menos notable, se comprobó para la enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, demencia, hiperlipoproteinemia y tabaquismo. La prevalencia de tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, beta bloqueantes y estatinas aumentó. En cambio, la prevalencia de enfermedad coronaria y de otros tratamientos se mantuvo prácticamente estable.

La incidencia de IC en hombres y mujeres y de IC sistólica e IC no sistólica aumentó con el avance de los años de 296 por 100 000 persona/años en 2002 a 390 por 100 000 persona/años en 2007 (RR = 1.32; p < 0.01).

Para cada año, la incidencia de IC en los hombres superó a la de las mujeres en aproximadamente 20 casos por 100 000 paciente/años (RR = 1.05; p < 0.05). Igualmente, la frecuencia de IC sistólica fue superior a la de la IC no sistólica en alrededor de 24 casos por 100 000 persona/años (RR = 1.13; p < 0.01). La incidencia de IC no sistólica en las mujeres fue superior a la registrada en los hombres en alrededor de 17 casos por 100 000 paciente/años (RR = 1.09; p < 0.01). Por el contrario, la frecuencia de IC sistólica en los hombres superó a la de las mujeres en aproximadamente 32 casos por 100 000 persona/años (RR = 1.15; p < 0.01).

Entre 2000 y 2007, la incidencia de IC ajustada por edad tuvo patrones distintos; si bien la frecuencia de IC aumentó en todos los grupos de edad, el incremento fue más importante en los sujetos de más de 34 años (p < 0.01). Igualmente, la incidencia de IC no sistólica se incrementó en todos los grupos de edad, en especial en los pacientes de más de 54 años (p < 0.01). La incidencia de IC sistólica aumentó en todos los grupos de edad, pero particularmente a partir de los 54 años (p < 0.01).

El riesgo de mortalidad se redujo con el paso del tiempo, especialmente entre las mujeres y en los pacientes con IC no sistólica. Sin embargo, los patrones de descenso difirieron según el sexo y el tipo de IC (sistólica o no sistólica). Entre 2000 y 2004, el índice ajustado de mortalidad a los 4 años disminuyó de 60.0 a 58.9 por 100 personas entre las mujeres (RR = 0.98; p = no significativa) y de 70.5 a 68.3 por 100 personas en los hombres (RR = 0.92; p < 0.01). El riesgo ajustado de mortalidad al año disminuyó de 27 a 23.7 por 100 personas en las mujeres (RR = 0.86; p < 0.01) y de 34.8 a 33.4 por 100 personas en los varones (RR = 0.95; p < 0.05). Asimismo, el riesgo ajustado de mortalidad a los 30 días disminuyó de 10.4 a 0.3 por 100 personas en las mujeres (RR = 0.90; p < 0.01) y de 17.4 a 17.2 por 100 personas en los hombres (RR = 0.99; p = no significativa). Tanto los enfermos con IC sistólica como los pacientes con IC no sistólica presentaron una declinación constante en la mortalidad ajustada; las disminuciones fueron más importantes aun en la mortalidad al año en los enfermos con IC no sistólica (RR = 0.82) y en la mortalidad a los 4 años en los pacientes con IC sistólica (RR = 0.88; p < 0.01 en los dos casos).

La prevalencia de IC sistólica y no sistólica en hombres y mujeres aumentó en el transcurso del período de estudio; desde 2000 hasta 2007, la prevalencia de IC se incrementó de 895 a 2 126 por 100 000 persona/años (RR = 1.58). La prevalencia de IC en los hombres superó a la de las mujeres (RR = 1.22; p < 0.01); la prevalencia de IC sistólica fue superior a la de la IC no sistólica (RR = 1.10; p < 0.01). La prevalencia de IC no sistólica en las mujeres superó a la de los hombres (RR = 1.08; p < 0.01), en tanto que la prevalencia de IC sistólica en los varones fue más alta que la de las mujeres (RR = 1.16, p < 0.01). La prevalencia de IC no sistólica aumentó en el transcurso del tiempo (RR = 1.60); el mismo patrón se observó para la IC sistólica (RR = 1.56; p < 0.001 en ambos casos). La prevalencia de IC aumentó con la edad y en el transcurso del tiempo en todos los grupos de edad, especialmente en las personas de más de 64 años y en los enfermos con IC no sistólica (p < 0.01).

Discusión

Los datos obtenidos en esta ocasión para una población geográficamente definida del sur de Europa indican que la incidencia de IC ha aumentado en el transcurso de los 8 años, tanto en hombres como en mujeres. No obstante, la incidencia y la mortalidad fueron más altas en los varones. Si bien la supervivencia posterior al diagnóstico mejoró progresivamente, la magnitud de la mejoría no fue homogénea en todos los grupos; los beneficios más importantes se observaron en las mujeres, en los sujetos jóvenes y en los pacientes con IC no sistólica. La prevalencia de IC aumentó entre 2000 y 2007 como consecuencia del aumento de la incidencia y la supervivencia.

Aunque la metodología aplicada en la presente ocasión fue similar a la que se utilizó en trabajos anteriores de los Estados Unidos y Europa, en los cuales se comprobaron las mimas tendencias, los índices absolutos de incidencia, prevalencia y mortalidad difirieron de un estudio a otro. Por ejemplo, en 3 investigaciones de los Estados Unidos, no se encontraron cambios o se observó una declinación en la incidencia de IC, en tanto en la presente ocasión, como también en ensayos realizados en Nueva York y Londres, se comprobó un aumento de la incidencia, particularmente en los sujetos de más de 70 años. Las mejoras en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la enfermedad cardiovascular pudieron haber retrasado el diagnóstico de la IC hasta edades más avanzadas. Por su parte, la mayor prevalencia de diabetes y obesidad en los países desarrollados podría contribuir en la mayor incidencia de IC. Sin embargo, como consecuencia de las características de las poblaciones evaluadas, las comparaciones no son sencillas.

En tres investigaciones previas, se analizaron en forma separada los casos de IC sistólica e IC no sistólica. La incidencia de IC no sistólica en el presente trabajo (43.6%) fue comparable a la referida en Olmsted County (44%), pero más baja que la del CHS en 4 ciudades de Norteamérica. En el Framingham Heart Study, se encontró una mejor supervivencia de los enfermos de ambos sexos con IC. En el presente trabajo, si bien se observó una mejoría sustancial en la supervivencia de la IC, especialmente en las mujeres jóvenes y en los pacientes con IC no sistólica, los datos globales sugieren que el pronóstico de la IC sigue siendo desfavorable. De hecho, alrededor del 30% de los pacientes falleció en el transcurso del año posterior al diagnóstico y más del 61% murió a los 4 años, una situación que pone de manifiesto la importancia del tratamiento adecuado. Los factores que contribuyeron en las diferencias en las mejoras en relación con la edad y el sexo deberán ser especialmente estudiados en el futuro.

La metodología aplicada en la presente ocasión permitió incluir todos los casos de IC diagnosticados en una región geográfica en particular; además, se evaluaron pacientes ambulatorios, enfermos internados y sujetos de edad avanzada, habitualmente excluidos de los trabajos clínicos. Asimismo, para el 98% de los participantes, se dispuso de información ecocardiográfica. Sin embargo, debido a que se estudiaron sujetos de etnia blanca, los hallazgos podrían no ser aplicables a otros grupos étnicos.

Conclusión

El presente trabajo prospectivo realizado en una comunidad del sur de Europa (España) revela un aumento de la incidencia de IC y una declinación en los índices de mortalidad por IC en el transcurso de los 8 años de observación. La supervivencia en los hombres, los pacientes de edad avanzada y los enfermos con IC sistólica fue la que menos mejoró, un fenómeno que sugiere que las pautas de prevención secundaria no se aplican a todos los enfermos por igual.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología