Indicaciones de Endoscopia en Pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

• AUTOR Lichtenstein DR, Cash BD, VanGuilder T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Role of Endoscopy in the Management of GERD
• CITA: Gastrointestinal Endoscopy 66(2):219-224, Ago 2007

 

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se caracteriza por regurgitación y pirosis asociadas con reflujo proveniente del estómago, sumado a las posibles complicaciones, como esofagitis erosiva, entre otras.

De acuerdo con los resultados de una revisión sistemática reciente, la prevalencia de ERGE en el mundo occidental es de 10% a 20%. En esa revisión, la ERGE se definió por la presencia de pirosis o regurgitación de ácido al menos una vez por semana.

La ERGE es el tercer trastorno gastrointestinal más frecuente en los EE.UU., con impacto económico considerable, relacionado en gran medida con el costo de los fármacos antisecretores.

Además de las cuestiones relacionadas con la alteración de la calidad de vida, las numerosas complicaciones de la ERGE crónica -estenosis esofágica, metaplasia de Barrett y adenocarcinoma esofágico- requieren diagnóstico y tratamiento apropiados.

Indicaciones de endoscopia digestiva

Los antecedentes de los síntomas clásicos de ERGE y la respuesta favorable a la terapia antisecretora permiten el diagnóstico de esta enfermedad. El dolor epigástrico puede ser su síntoma principal. Si el paciente presenta historia característica de ERGE no complicada resulta apropiado el tratamiento empírico previo a la endoscopia. Este estudio también debe considerarse en los pacientes que presentan síntomas que sugieran enfermedad complicada o con riesgo de esófago de Barrett (EB). El fracaso terapéutico de los fármacos antisecretores apropiados o la presencia de otros signos clínicos que sugieran ERGE complicada son suficientes para indicar la evaluación mediante esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la consideración de otras modalidades diagnósticas como evaluación del pH ambulatorio, manometría esofágica y prueba de impedancia multicanal.

Las indicaciones de endoscopia en pacientes con ERGE incluyen síntomas persistentes o progresivos de la enfermedad a pesar del tratamiento adecuado, disfagia u odinofagia, pérdida de peso involuntaria > 5%, hemorragia gastrointestinal o anemia, presencia de masa, estenosis o úlcera en estudios por imagen, evaluación de pacientes con sospecha de manifestaciones extraesofágicas de ERGE, rastreo de EB, vómitos persistentes y evaluación de pacientes con síntomas recurrentes luego de procedimientos endoscópicos o quirúrgicos antirreflujo. La endoscopia también debe considerarse, entre otros trastornos, para la detección o exclusión de esofagitis erosiva, estenosis péptica, cáncer de esófago, obstrucción del vaciado gástrico. Se ha propuesto la realización de EGD de base en pacientes con ERGE que requieren terapia inhibidora de ácido continua, en especial luego de la recurrencia de síntomas con la interrupción de la terapia médica eficaz. No obstante, esta última recomendación no es aceptada en todo el mundo. Por otro lado, deben considerarse los puntos en contra de la EGD como los riesgos físicos potenciales, los costos y el acceso limitado al procedimiento. Además, existen escasos resultados de investigación que sugieran que la realización temprana de la EGD ejerza un efecto favorable sobre el tratamiento, la evolución o la calidad de vida de los pacientes con síntomas característicos de ERGE sin signos de alarma.

La endoscopia suele realizarse como parte de la evaluación prequirúrgica en pacientes que serán sometidos a cirugía antirreflujo, para la colocación de un sistema de evaluación de pH inalámbrico y constituye una parte inherente de varios procedimientos endoscópicos antirreflujo.

Evaluación y clasificación de la ERGE

Los pacientes con esofagitis por reflujo presentan hallazgos endoscópicos o histopatológicos de inflamación y lesión de la mucosa esofágica. La presencia de hallazgos característicos de esofagitis por reflujo en la endoscopia es diagnóstica de ERGE y tiene una especificidad de 90% a 95%. Al menos el 50% de los pacientes con síntomas de reflujo muestran hallazgos endoscópicos esofágicos normales (enfermedad por reflujo no erosiva) o ERGE no complicada. Además, los síntomas de ERGE no tienen correlación con el grado de lesión esofágica subyacente. Por lo tanto, las recomendaciones actuales comprenden el inicio de terapia antisecretoria empírica en pacientes con síntomas característicos de ERGE en ausencia de signos de alarma.

Existen diversas formas de clasificación para la gravedad de la esofagitis erosiva por reflujo y las complicaciones asociadas, como la de Los Angeles y la de Savary-Miller modificada (esta última se emplea predominantemente en Europa). Estas clasificaciones se utilizaron en primera instancia en estudios clínicos para evaluar la eficacia de la terapia médica como tratamiento de la esofagitis por reflujo. No obstante, resultan útiles en la práctica clínica para documentar la gravedad de la enfermedad.

La clasificación de Los Angeles muestra varias ventajas. Es confiable y, cuando se emplea, la gravedad de la esofagitis se correlaciona con el grado de exposición esofágica al ácido determinada por la evaluación del pH de 24 horas.

En caso de diagnóstico de esofagitis por medio del estudio endoscópico, deben obtenerse muestras de la mucosa en caso de compromiso inmunitario, úlceras irregulares o profundas, esofagitis de distribución proximal, presencia de masas o nódulos y estenosis irregular o de apariencia maligna.

Complicaciones de la ERGE

EB

En este trastorno, el epitelio escamoso del esófago distal ha sido reemplazado por epitelio columnar denominado metaplasia intestinal. El EB puede hallarse en 10% a 15% de los pacientes sometidos a EGD por ERGE. No es posible el rastreo de toda la población con ERGE dada la elevada prevalencia de la enfermedad en el mundo occidental y la presencia de muchos individuos con EB asintomático. Sin embargo, parece haber factores asociados con el EB que podrían permitir la selección de individuos para el rastreo con EGD, incluyendo el antecedente de síntomas de ERGE de larga data (> 5 años), raza blanca, sexo masculino, edad > 50 años y antecedentes familiares de EB o adenocarcinoma esofágico.

La endoscopia es la herramienta más precisa para la detección y el diagnóstico de este trastorno. Deben identificarse claramente la unión escamo-columnar y la unión gastroesofágica. Si bien la ubicación proximal de la primera en relación con la segunda sugiere EB, la apariencia endoscópica de mucosa color salmón o una línea Z irregular no resultan suficientes para efectuar el diagnóstico. Debe confirmarse la presencia de epitelio columnar con muestras para histopatología y obtenerse múltiples biopsias de todas las áreas con sospecha de EB. La presencia de esofagitis erosiva puede afectar la detección histopatológica precisa de epitelio de Barrett y displasia. Varios estudios han demostrado que un tratamiento de 8 semanas de duración resulta adecuado para lograr la curación de la mucosa en la mayoría de los pacientes con esofagitis erosiva tratados con inhibidores de la bomba de protones.

Se debe tener cuidado de no tomar biopsias de unión escamo-columnar de apariencia normal o del cardias proximal, dado que estas muestras pueden mostrar metaplasia intestinal presente en estas localizaciones y conferir un falso diagnóstico de EB. El hallazgo de metaplasia intestinal de la unión gastroesofágica o del cardias no parece tener potencial maligno como sí lo presenta el EB > 3 cm.

En pacientes con EB sin pruebas de displasia en la endoscopia inicial, el estudio debe repetirse al año siguiente. De no confirmarse displasia, se considera que estos pacientes presentan bajo riesgo de progresión o evolución a cáncer. Por lo tanto, se ha recomendado un intervalo adicional de 3 años para la vigilancia. Sin embargo, los autores señalan que parece más apropiado cada 5 años.

Procedimientos endoscópicos antirreflujo

El tratamiento endoluminal de la ERGE se encuentra en evolución y puede tener el potencial de reducir la necesidad de terapia antisecretora prolongada en pacientes seleccionados.

Conclusiones

La ERGE puede diagnosticarse mediante la presencia de síntomas característicos sin la necesidad de pruebas diagnósticas, incluyendo la endoscopia. En pacientes con ERGE no complicada, resulta apropiado un tratamiento médico empírico inicial. La endoscopia se recomienda en sujetos con síntomas que sugieran ERGE complicada o signos de alarma. Los hallazgos endoscópicos de esofagitis por reflujo deberían ordenarse de acuerdo con una clasificación en grados aceptada.

En pacientes con riesgo de EB debe considerarse la endoscopia. Para confirmar la sospecha de este trastorno por endoscopia deben realizarse biopsias. En aquellos con diagnóstico de EB sin displasia, luego de dos exámenes consecutivos dentro de un año, un intervalo aceptable para la vigilancia adicional es cada 3 años.

La terapia antirreflujo por vía endoscópica puede considerarse en individuos seleccionados con ERGE no complicada luego de la discusión con el paciente respecto de los efectos colaterales, los beneficios y las opciones terapéuticas disponibles.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología