Indice de Gravedad de la Neumonía: una Herramienta Util para Pronosticar la Evolución de los Pacientes

• AUTOR : Renaud B, Coma E, Fine MJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Investigation of the Ability of the Pneumonia Severity Index to Accurately Predict Clinically Relevant Outcomes: A European Study
• CITA : Clinical Microbiology and Infection 13(9):923-931, Sep 2007
• MICRO : Los investigadores confirman la precisión y la confiabilidad del índice de gravedad de la neumonía para pronosticar el riesgo de mortalidad y otros resultados adversos, en especial dentro del subgrupo de pacientes de bajo riesgo.

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad frecuente. Representa una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en los EE.UU. y en el Reino Unido. España y Francia presentan una incidencia anual de internación de 1.5 a 1.8/1 000 habitantes, con un índice de casos fatales de 7.2% a 9.4%. El índice de gravedad de la neumonía (IGN) es útil para la identificación de los pacientes con bajo riesgo de mortalidad a corto plazo, así como de otros elementos asociados con evolución adversa.

En EE.UU., este índice representa una herramienta importante para el pronóstico de mortalidad y su aplicación parece reducir el número de internaciones en los pacientes de bajo riesgo con neumonía. Sin embargo, el IGN no ha sido del todo aceptado en Europa. Los estudios europeos previos destinados a validar la exactitud pronóstica de este índice fueron limitados, debido a que se llevaron a cabo en una única institución y a que sólo incluyeron individuos internados con neumonía grave.

El objetivo principal de esta investigación fue comprobar la exactitud del IGN para el pronóstico de mortalidad de los pacientes con neumonía en dos países europeos. El objetivo secundario fue evaluar la relación entre el riesgo según el IGN y otros resultados clínicos de importancia. Para el logro de estas metas, se aplicó el IGN en dos estudios prospectivos, multicéntricos, que incluyeron pacientes tanto ambulatorios como internados, con diagnóstico de neumonía.

Pacientes y métodos

Diseño. Para la validación externa del IGN se tuvieron en cuenta los datos de dos estudios prospectivos, multicéntricos, que incluyeron sujetos adultos con neumonía, llevados a cabo en Francia (Pneumocom-1), en España (Pneumocom-2), como también los datos del ensayo original Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT), realizado en EE.UU. Todas estas investigaciones incluyeron pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía y excluyeron a los sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y con probabilidad de requerir asistencia médica por neumonía. A diferencia del PORT, los dos estudios europeos excluyeron a los pacientes con compromiso inmunitario general. La fibrosis quística y la ventilación por traqueotomía u otras formas mecánicas fueron considerados criterios de exclusión para el Pneumocom-1.

Los investigadores locales realizaron un seguimiento telefónico por lo menos 28 días luego de la visita inicial. Los datos del seguimiento hospitalario se recolectaron por medio de una revisión cuidadosa de los registros médicos de los primeros 28 días a partir de la internación. Durante el período de control del estudio, el profesional evaluó las radiografías de tórax iniciales y completó las planillas de información.

Recopilación de datos en la visita inicial. Los datos acerca de factores demográficos, comorbilidades, examen físico, resultados de laboratorio y hallazgos radiográficos se obtuvieron por medio de entrevistas y de registros médicos estandarizados.

El cálculo del puntaje de riesgo IGN y de la categoría de riesgo para cada paciente se realizó por medio de los métodos descritos en la validación original del IGN. Con respecto a las variables dicotómicas incluidas en el IGN, los valores faltantes se interpretaron como normales. Los sujetos clasificados con riesgo de clases I a III se consideraron de bajo riesgo y los que presentaban riesgo de clases IV o V, fueron definidos como de alto riesgo.

Evaluación de los resultados. Los tres estudios evaluaron principalmente la mortalidad por todas las causas a los 28 días. Los resultados secundarios fueron: internación de los pacientes ambulatorios, ingreso directo de los sujetos internados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y tiempo de internación.

Análisis estadístico. Los datos sobre las características iniciales de los sujetos, sobre los índices de mortalidad, sobre la internación de los pacientes ambulatorios y sobre el ingreso directo a UCI de las diferentes poblaciones estudiadas fueron comparados por medio de la prueba de χ2 y la prueba exacta de Fisher. En todos los análisis se tomó un valor de p de dos colas < 0.05 para definir la importancia estadística.

Resultados

El estudio Pneumocom-2 incluyó 939 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Las dos cohortes europeas registraron en total 1 778 participantes, mientras que el ensayo PORT tuvo en cuenta 2 287 sujetos.

Sobre la base de las diferencias en la mayoría de las variables pronósticas incluidas en el IGN observadas entre las poblaciones estudiadas, los autores encontraron que el 50% de los sujetos del Pneumocom-1 y del Pneumocom-2 y más del 66% de los incluidos en la cohorte PORT fueron de bajo riesgo (categoría de riesgo IGN I a III).

La proporción de pacientes tratados en forma ambulatoria varió de 17.7% en el Pneumocom-1 a 33.6% en el Pneumocom-2, al compararse con el 41.3% en el estudio PORT (p < 0.01).

Asociación entre la categoría de riesgo IGN y la mortalidad en las poblaciones estudiadas

Se observó una variación significativa de la mortalidad a 28 días en las poblaciones de los tres estudios (p < 0.01). La mortalidad fue mayor entre los pacientes internados de las cohortes europeas. No se observaron diferencias sustanciales de los índices de mortalidad entre las tres investigaciones luego de la estratificación del tratamiento (pacientes ambulatorios contra pacientes internados) y de la gravedad de la enfermedad (alto riesgo contra bajo riesgo).

La capacidad discriminatoria del IGN para el pronóstico de mortalidad fue excelente en ambas cohortes europeas. La sensibilidad de este índice fue del 93% al 94%, su valor pronóstico negativo fue > 98% y el índice de probabilidad negativa fue baja en los tres estudios.

Asociación entre la categoría de riesgo IGN y los resultados secundarios entre las poblaciones estudiadas

No se encontraron variaciones con respecto al número de internaciones de los pacientes ambulatorios entre las dos cohortes europeas y el estudio PORT, en ninguna de las categorías de riesgo.

Los índices de ingresos a UCI de los pacientes internados no variaron en las categorías de bajo riesgo (I a III), mientras que sí se observaron diferencias significativas en los pacientes de alto riesgo (IV y V). También se encontraron importantes variaciones en el tiempo de internación entre las poblaciones estudiadas, en todas las categorías de riesgo con excepción de la II.

Discusión

Este ensayo permitió validar la confiabilidad del IGN tanto para la identificación de los pacientes de bajo riesgo con neumonía como para la estadificación del riesgo. Varios estudios previos demostraron la eficacia y la seguridad de la aplicación del IGN en la elección del tratamiento inicial de los pacientes con neumonía.

El índice de mortalidad total de los sujetos de bajo riesgo fue < 0.1% en los pacientes ambulatorios y < 2.3% en los internados, en las dos cohortes analizadas en Europa. Con respecto a los índices de mortalidad de los sujetos ambulatorios y de los internados de bajo riesgo, no se observaron diferencias entre las cohortes europeas y el estudio PORT. El valor pronóstico negativo del IGN fue muy alto (> 98%), lo cual indica que en Europa, el tratamiento de los pacientes de bajo riesgo es en general de tipo ambulatorio. Es importante destacar que el IGN no toma en cuenta las necesidades fisiológicas y sociales que presentan algunos individuos de bajo riesgo, las cuales pueden representar criterios de internación. Por lo tanto, en la emergencia, los médicos pueden utilizar el IGN como algoritmo para evaluar si corresponde la internación, pero no deben utilizar esta clasificación como único elemento para decidir.

La especificidad y el valor pronóstico positivo del IGN fueron menores que su sensibilidad y su valor pronóstico negativo, debido a los bajos índices de mortalidad en las tres poblaciones estudiadas y a que el IGN estaba determinado para la identificación de los pacientes con bajo riesgo.

Las variaciones en la mortalidad y en los puntajes de riesgo pueden deberse a las diferencias en la distribución de las enfermedades concomitantes que presentaban los pacientes de alto riesgo. Si bien se observaron variaciones significativas de los índices de mortalidad entre las tres cohortes, no hubo diferencias de importancia en los índices totales de mortalidad de los sujetos de alto riesgo cuando se compararon las dos cohortes europeas y el estudio PORT.

Las relaciones entre la categoría de riesgo y los resultados secundarios del estudio también respaldan la solidez del IGN para establecer el pronóstico de los pacientes con neumonía.

Los índices de internación de los pacientes ambulatorios y el ingreso a UCI de los hospitalizados se incrementaron significativamente con el aumento de la categoría de riesgo en todas las poblaciones estudiadas. El tiempo de internación varió ampliamente en determinadas categorías de riesgo, según el grupo en estudio. Las hospitalizaciones más prolongadas se observaron en el Pneumocom-1.

Las diferencias en las características de las poblaciones pueden contribuir con el tiempo de internación.

Existen, además, otras herramientas útiles para pronosticar tanto la mortalidad como otros resultados adversos en los pacientes con neumonía, como por ejemplo el CURB, CURB-65 y el CRB-65.

Los autores reconocen que este estudio presenta diversas limitaciones. En principio, hubo diferencias evidentes entre las tres cohortes analizadas. Si bien los tres estudios eran prospectivos y multicéntricos, cada cohorte tenía diferentes diseños y métodos para la recopilación de datos. Además, los hallazgos del presente estudio se basaron únicamente en las características de los pacientes y no tomaron en cuenta los procedimientos médicos ni los agentes causantes, lo cual puede haber generado cierta confusión a la hora de evaluar las relaciones entre las poblaciones del estudio, las categorías de riesgo y la evolución de los pacientes.

En conclusión, esta validación externa del IGN en las dos cohortes europeas confirma la precisión y la confiabilidad de esta herramienta para pronosticar el riesgo de mortalidad y otros resultados adversos, en especial dentro del subgrupo de pacientes de bajo riesgo. Estos hallazgos, destacan los investigadores, avalan la aplicabilidad y la utilidad de este índice de gravedad para orientar la elección terapéutica inicial en los pacientes de bajo riesgo con neumonía.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología