Indices y Causas del Fracaso de la Ventilación no Invasiva en Pacientes con Inmunocompromiso

• AUTOR : Razlaf P, Gottdenker N, Pabst D, Lebiedz P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Non-Invasive Ventilation in Immunosuppressed Patients With Pneumonia and Extrapulmonary Sepsis
• CITA : Respiratory Medicine 106(11):1509-1516, Nov 2012
• MICRO : Aproximadamente el 50% de los pacientes con compromiso del sistema inmunológico e insuficiencia respiratoria aguda, tratados con ventilación no invasiva, no requirió intubación endotraqueal posterior, independientemente de que el trastorno tuviera una etiología pulmonar o extrapulmonar.

Introducción

La ventilación no invasiva (VNI) se utiliza desde hace años en los pacientes con trastornos neuromusculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonar e inmunodeficiencias, así como también en el período posquirúrgico. A diferencia de la asistencia ventilatoria mecánica (AVM), la VNI no aumenta el riesgo de neumonía asociada con el respirador ni se asocia con barotrauma o lesiones orotraqueales o de la laringe, motivos por los cuales representa una modalidad de asistencia respiratoria preferida en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA).

La IRA, destacan los autores, es una causa importante de mortalidad en los individuos con compromiso del sistema inmunológico (CSI), una situación cada vez más frecuente como consecuencia del incremento del número de pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos o de órganos sólidos. Sin embargo, hasta el momento del presente estudio (noviembre 2012), sólo unos pocos trabajos evaluaron la eficacia de la VNI en este tipo de pacientes. Uno de los primeros trabajos al respecto, publicado en 1998, sugirió que la VNI podría ser útil en los pacientes con trastornos hematológicos e IRA hipoxémica; los beneficios fueron confirmados posteriormente, en un trabajo en niños.

No obstante, la causa de la IRA podría ser un factor determinante de la eficacia de la VNI; en los pacientes con CSI, las infecciones o la toxicidad asociada con fármacos pueden ocasionar infiltrados pulmonares primarios. En cambio, la sepsis y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS [systemic inflammatory response syndrome]) de origen extrapulmonar pueden inducir insuficiencia respiratoria como consecuencia del síndrome de derrame capilar, los trastornos de la perfusión capilar, el consumo elevado de oxígeno y la mayor producción de CO2. Aun así, se dispone de poca información en relación con la evolución de la VNI en pacientes con IRA de origen pulmonar o extrapulmonar. En un estudio se encontraron diferencias importantes en el pronóstico entre los sujetos sometidos a trasplante de médula ósea con neumonía infecciosa y los pacientes con insuficiencia respiratoria, sin indicios de infección pulmonar.

En el presente estudio de observación a gran escala, los autores analizaron la eficacia de la VNI en pacientes con CSI e IRA de diversa etiología. Bajo la teoría de que los pacientes con síndrome de derrame capilar secundario a SIRS podrían responder más rápidamente a la VNI respecto de los pacientes con infiltrados pulmonares homogéneos, los expertos compararon los índices de fracaso de la terapia con VNI en sujetos con infección pulmonar primaria y en pacientes con IRA secundaria a SIRS de causa no pulmonar.

Pacientes y métodos

El estudio retrospectivo abarcó pacientes adultos con CSI internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y tratados con VNI entre 2005 y 2011.

Se incluyeron sujetos con enfermedades hematológicas malignas (leucemia, infiltración de la médula ósea), síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), leucopenia secundaria al tratamiento con agentes citotóxicos o deficiencia de la médula ósea y con CSI asociado con el uso de fármacos inmunosupresores (por trasplante de precursores hematopoyéticos o de órganos sólidos o por enfermedades autoinmunitarias). Los pacientes debían presentar distrés respiratorio a pesar del tratamiento con oxígeno (FIO2 > 50%) y frecuencia respiratoria > 25 a 30 por minuto o IRA con paO2/FIO2 (índice de Horowitz) < 200. En los sujetos con IRA hipoxémica se aplicó presión positiva continua de la vía aérea (CPAP [continuous positive airway pressure]) o ventilación con presión positiva de dos niveles (BiPAP). Los pacientes con IRA hipercápnica fueron tratados directamente con BiPAP.

El agravamiento de la hipoxemia a pesar de la VNI (especialmente, la reducción del cociente paO2/FIO2 < 200), la taquipnea grave, el distrés respiratorio a pesar del tratamiento con VNI, la encefalopatía progresiva, la falta de cooperación, un puntaje < 10 en la escala de coma de Glasgow, el sangrado de las vías respiratorias superiores, el aumento de los niveles séricos de lactato, el compromiso multiorgánico grave asociado con descompensación metabólica y el shock progresivo fueron las indicaciones para suspender la VNI y proceder a la intubación endotraqueal. El cese de la VNI se inició en los pacientes con descenso de la frecuencia respiratoria (< 20 a 25 por minuto), niveles adecuados de gases en sangre y mejoría de los indicadores de distrés respiratorio.

En los modelos estadísticos se tuvieron en cuenta las enfermedades subyacentes (IRA hipoxémica, hipercápnica, neumonía, sepsis y trastornos pulmonares estructurales), la duración de la VNI, los niveles de gases en sangre y el índice de Horowitz (paO2/FIO2) antes, durante y después de la VNI, los índices de fracaso, la aparición de falla multiorgánica, las dosis de catecolaminas, el puntaje APACHE II, los días de permanencia en la UCI y la evolución. La insuficiencia renal aguda se definió con los criterios de la Acute Kidney Injury Network: incremento súbito de los niveles de creatinina en suero > 0.3 mg/dl o > 50% respecto de los valores basales o presencia de oliguria (diuresis < 0.5 ml/kg/hora durante más de 6 horas). Mediante radiografías de tórax se diferenciaron los dos grupos de pacientes, con neumonía y con sepsis; en el 74% de los pacientes también se realizó tomografía computarizada de tórax, en tanto que en el 54% de los sujetos se efectuó estudio del lavado broncoalveolar. La sepsis de origen no pulmonar se estableció en los pacientes con sepsis asociada con catéteres, peritonitis o trastornos urológicos, en ausencia de infiltrados pulmonares graves.

Las variables continuas y categóricas se compararon con pruebas de la U de Mann-Whitney o de χ2, respectivamente. Los parámetros continuos se analizaron con pruebas de Kruskal-Wallis o de Wilcoxon. Mediante modelos de regresión de Cox se identificaron los factores que predijeron el fracaso de la VNI.

Resultados

El estudio abarcó 329 pacientes con CSI; 197 de ellos requirieron intubación endotraqueal primaria y AVM durante el período de observación. Estos sujetos no fueron candidatos a la VNI por presentar trastornos neurológicos graves, paro cardíaco, hemorragia gastrointestinal o de la faringe o shock séptico fulminante. El análisis final incluyó 120 pacientes de 16 a 83 años con CSI sometidos a VNI por IRA, entre 2005 y 2011. El 75% presentaba neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas agresivos). Sin embargo, también se incluyeron pacientes con síndromes mielodisplásicos, sometidos a trasplante de órganos sólidos y con enfermedades autoinmunes tratados con agentes inmunosupresores. Un paciente tenía diagnóstico de sida.

El 59.2% de los participantes fue internado con IRA de origen pulmonar (neumonía o infiltrados de otro origen), en tanto que el 40.8% presentó IRA secundaria a SIRS o sepsis extrapulmonar. En la mayoría de los pacientes con leucemia, el SIRS no infeccioso fue secundario a la liberación de citoquinas, mientras que la mayoría de los pacientes con sepsis extrapulmonar tenía signos de infección colónica, peritonitis o enfermedad de injerto contra huésped. Los gérmenes involucrados con mayor frecuencia fueron Escherichia coli, Pseudomonas, Enterococcus, Candida, Staphylococcus aureus y Streptococcus oralis. El puntaje promedio del índice APACHE II fue de 28, en tanto que el índice promedio de Horowitz, al momento de la internación, fue de 179.

Los puntajes APACHE II elevados (p < 0.01), la necesidad de tratamiento con catecolaminas (p < 0.05) y el índice de Horowitz bajo al momento de la internación en la UCI (p < 0.05) predijeron en forma independiente el fracaso de la VNI en los modelos de variables múltiples. Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos en función del cociente paO2/FIO2 al momento de la internación en la UCI: los pacientes del grupo 1 tuvieron un cociente < 100 (12.5%); los del grupo 2 presentaron un cociente de 100 a 200 (48.3%); los del grupo 3 tuvieron un valor de 200 a 300 (33.3%), en tanto que los participantes del último grupo presentaron un cociente > 300 (5.8%). Se comprobó una asociación significativa entre el cociente y el fracaso de la VNI (p = 0.05), pero no entre el cociente y la mortalidad (p = 0.681).

Los niveles séricos de creatinina difirieron significativamente según las enfermedades subyacentes (p = 0.002); los valores más altos se observaron en los pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos y en los pacientes con enfermedades autoinmunitarias en comparación con aquellos con insuficiencia de la médula ósea y enfermedades hematológicas. La duración de la internación en la UCI fue más corta en los pacientes con trastornos hematológicos (12.5 días en comparación con 15.7 días en los otros grupos; p = 0.011).

Los pacientes con infiltrados pulmonares primarios permanecieron más tiempo internados en la UCI (16.3 días respecto de 13.2 días en los sujetos con SIRS; p = 0.047). Los niveles séricos de creatinina tendieron a ser más altos en estos últimos (p = 0.059). La frecuencia de insuficiencia renal aguda fue mayor en los participantes con SIRS respecto de los pacientes con neumonía (p < 0.01). Asimismo, en los sujetos con SIRS, el puntaje APACHE II fue más alto (30.6 en comparación con 25.7 puntos; p < 0.01); en este grupo, la demanda de tratamiento con catecolaminas fue mayor (p < 0.01). Aunque no se observaron diferencias significativas entre los grupos en la duración de la VNI, ésta tendió a ser más prolongada en los pacientes con neumonía.

Treinta y cuatro pacientes (28.3%) fueron tratados con CPAP, 75 sujetos (62.5%) fueron asignados a BiPAP y 11 sujetos (9.2%) recibieron primero CPAP y luego BiPAP por agotamiento muscular. La frecuencia de fracaso de la VNI fue considerablemente mayor entre los participantes que requirieron en forma primaria o secundaria BiPAP (60% y 72.7%, respectivamente) en comparación con los pacientes tratados sólo con CPAP (38.2%; p < 0.05).

En todos los casos, el cociente paO2/FIO2 mejoró significativamente (p = 0.022) en los primeros 60 a 120 minutos de la VNI, sin mejorías posteriores.

Sesenta y seis pacientes (55%) necesitaron intubación endotraqueal durante el tratamiento por agotamiento muscular, shock grave (13.6%), reanimación cardiopulmonar (6.1%) y progresión del trastorno neurológico subyacente (3%). En el 45% de los casos se logró el pasaje de la VNI a la respiración espontánea. La duración promedio de la internación en la UCI y de la VNI fue de 15.1 días y 78 horas, respectivamente.

El índice general de mortalidad fue del 52.5% (n = 63); 48 pacientes fallecieron en la UCI. En el 82.5% de los pacientes, el deceso obedeció a la insuficiencia hemodinámica progresiva; el 4.8% de los pacientes falleció por causas respiratorias y en el 6.3% el deceso se atribuyó a complicaciones cerebrales. Cuatro pacientes fallecieron durante la VNI, 44 durante la AVM y 23.8%, por complicaciones secundarias fatales luego del alta de la UCI.

Discusión

Numerosos trabajos demostraron la eficacia de la VNI para el tratamiento de los pacientes con EPOC o edema pulmonar cardiogénico; en cambio, se dispone de poca información sobre la utilidad de esta forma de terapia en los pacientes con CSI. En la presente investigación se analizó este punto y se comparó la evolución clínica de los pacientes con SIRS o sepsis o con infiltrados pulmonares primarios tratados con VNI. En el trabajo, la VNI fue eficaz en aproximadamente la mitad de los pacientes. Más aún, la causa de la IRA (infiltrados pulmonares o sepsis de origen extrapulmonar) y las comorbilidades no influyeron en los índices de fracaso de la VNI. En cambio, los índices bajos de oxigenación al momento de la internación en la UCI y la gravedad del cuadro predijeron el fracaso de la VNI. En opinión de los autores, los hallazgos favorables justifican ampliamente la utilización de la VNI, incluso en los pacientes graves con CSI.

Ya en 2001 un grupo de investigadores reveló mejoría clínica en pacientes con CSI, fiebre, infiltrados pulmonares e IRA tratados con VNI. En los 52 pacientes del estudio, la VNI redujo significativamente el índice de complicaciones y la mortalidad intrahospitalaria. En otro estudio, la VNI también fue eficaz en los sujetos sometidos a trasplantes de órganos sólidos. En cambio, en un trabajo más reciente en sujetos con trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, los resultados han sido desalentadores.

En una investigación en 48 pacientes con sida y neumonía por Pneumocystis jirovecii (ex carinii), la evolución clínica fue significativamente más favorable en los sujetos tratados con VNI en comparación con los pacientes que recibieron AVM. Sin embargo, nuevamente, los resultados no han sido confirmados por otros grupos y algunos expertos consideran que la VNI podría afectar de manera desfavorable la evolución al demorar de modo innecesario la ventilación invasiva.

En el presente trabajo, los puntajes APACHE II más altos, la necesidad de tratamiento con catecolaminas y los índices más bajos de oxigenación (paO2/FIO2 < 100 y paO2/FIO2 de 100 a 200) predijeron el fracaso de la VNI; aun así, en opinión de los expertos, esta modalidad de tratamiento debería intentarse en la mayoría de los pacientes con características similares a las de aquellos evaluados en esta ocasión.

Ref : NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología