Infección en Implantes Mamarios

• AUTOR : Pittet B, Montandon D y Pittet D
• TITULO ORIGINAL : Infection in Breast Implants
• CITA : Lancet Infectious Diseases 5(2):94-106, Feb 2005
• MICRO : Existen tres estrategias diferentes para evitar las infecciones de los implantes mamarios: un medio ambiente estéril, un mejor procedimiento quirúrgico y el uso apropiado de agentes antibacterianos.

Los implantes mamarios se utilizan para aumentar el tamaño del busto y para la reconstrucción luego de una mastectomía. En el año 2000, se estimó que en los Estados Unidos al menos 2 millones de mujeres presentaban implantes. El aumento de tamaño de las mamas es el tercer tipo más frecuente de cirugía plástica, detrás de la remodelación de la nariz y la liposucción.

Revisión histórica sobre el aumento del tamaño mamario

El siglo XIX marcó el comienzo de los intentos invasivos para agrandar el busto mediante el empleo de goma, vidrio, metal y marfil. En 1895, se informó la primera reconstrucción mamaria en seres humanos por medio del trasplante de un lipoma de la cadera para reconstruir el busto luego de la remoción de un fibroadenoma en una actriz. También se empleaban materiales autógenos como la grasa de la piel y los injertos dérmicos para las cirugías, pero los resultados eran impredecibles e indeseables como licuefacción, infección o expulsión. En 1899 se introdujo el uso de inyecciones de parafina, con complicaciones tales como ulceración y fistulización de la mama, poliartritis crónica y embolismos en la retina, cerebro y pulmón.

A comienzo de la década de 1950, se comenzaron a utilizar inyecciones de siliconas líquidas, las cuales se dispersaban generando satélites en el busto, y provocando respuestas inflamatorias con destrucción del parénquima mamario, drenaje percutáneo del líquido inyectado, mastitis y migración hacia el abdomen. Con posterioridad se emplearon materiales como polietileno, poliéteres, nylon, polipropileno y teflón. La prótesis en gel se introdujo en 1963, la cual con el correr de los años se desarrolló con mayor fluidez para provocar el ablandamiento de las mamas y para disminuir el riesgo de encapsulamiento.

La esponja de poliuretano puede producir un producto tóxico, que es teratogénico en animales, por lo cual este tipo de implantes fue retirado del mercado en 1991.

Microbiología de la mama

La mama no es una estructura anatómica estéril; contiene flora endógena derivada de los conductos del pezón, en esencia similar a la que se halla en la piel normal. Los conductos mamarios múltiples permiten el pasaje desde la piel hasta el tejido mamario. Se han aislado estafilococos coagulasa negativos de muestras obtenidas de mujeres sometidas a cirugías de aumento o de reducción. Otros microorganismos observados son los difteroides, lactobacilos, Bacillus spp y estreptococos betahemolíticos. La flora endógena puede ser la fuente de contaminación de las prótesis en el momento del implante, en particular cuando se utilizan los abordajes periareolares o transareolares.

Implantes mamarios

Las prótesis pueden colocarse en posición subglandular o submuscular. Los abordajes quirúrgicos pueden ser inframamarios, transaxilares, periareolares o transareolares, dependiendo del sitio de incisión quirúrgica. La mayoría de los cirujanos prefieren la incisión periareolar ya que deja una cicatriz prácticamente indetectable.

Los implantes siliconados se han convertido en el estándar de referencia para las mamas. A principios de la década de 1980, diferentes informes sugirieron una asociación entre este tipo de implantes y diversas enfermedades del tejido conectivo. Como consecuencia, en 1992 la FDA estadounidense prohibió el empleo de estas prótesis siliconadas, con restricción de su uso para la cirugía reparadora del cáncer de mama. Sin embargo, todos los estudios realizados, con excepción de uno, fracasaron en demostrar un incremento en el riesgo de esclerosis sistémica o de otras conectivopatías. La ausencia de datos definitivos hace necesario el monitoreo continuo y a largo plazo de estas patologías en receptoras de implantes. Los implantes que se rellenan con solución salina son la opción principal de tratamiento para las mujeres en los Estados Unidos, ya que son inflables y el cirujano puede rellenarlos luego de la inserción, para ajustar el volumen que resulte más adecuado.

Complicaciones del aumento del tamaño del busto

Organismos de revisión independientes han evaluado los datos disponibles acerca de los implantes siliconados y concluyeron que no existe información convincente de una asociación con cáncer de mama, trastornos reumatológicos, enfermedades del tejido conectivo, patologías neurológicas o efectos en la descendencia. Aunque, como se señaló, no se han asociado con un riesgo incrementado de cáncer de mama, los implantes puede interferir con las imágenes mamográficas; en consecuencia, es más probable que en estos casos el cáncer se detecte en un estadio más avanzado. Por ello, el técnico radiólogo debe emplear vistas que permitan el desplazamiento del implante para mejorar la visualización del tejido glandular. En un gran estudio prospectivo de cohortes, la sensibilidad de la mamografía de pesquisa fue menor en las mujeres con implantes (45%) que entre las que no los poseían (67%). Es necesario destacar que las características pronósticas de los tumores no se ven influidas por el aumento del tamaño de las mamas.

Incidencia de infección

La infección es la complicación principal que ocurre luego de la cirugía de los implantes. En una encuesta mundial realizada en 10 941 pacientes sometidas a este tipo de cirugía, la infección se observó en el 2.5% de los casos, con una incidencia de 1.7% para infecciones agudas posquirúrgicas y de 0.8% para infecciones tardías. Estudios epidemiológicos retrospectivos han informado tasas similares de infección, del orden del 2.0% al 2.5%.

En ausencia de una red de vigilancia con registro prospectivo de los efectos adversos y del número total de procedimientos de implantes mamarios efectuados, los informes sobre las infecciones no representan las tasas verdaderas de infección, en particular debido a la falta de conocimiento sobre las pacientes que presentan un riesgo mayor.

Los informes sobre infecciones remitidos a la FDA por los fabricantes de implantes mamarios entre 1977 y 1997 fueron analizados por Brown y col. En total, se informaron 1 971 casos de infección como efecto adverso principal durante el período de estudio. La mayoría de los informes correspondieron a implantes de siliconas (62%), seguidos por los implantes salinos (32%). Aunque estos datos no pueden utilizarse para calcular la incidencia de infección asociada con el procedimiento de implante, representan el número mínimo de informes de infecciones debido a que se sabe que existe una menor comunicación de efectos adversos con estos procedimientos.

Factores de riesgo para las infecciones

Los factores de riesgo no han sido evaluados minuciosamente en los estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo. Los determinantes más importantes son la técnica quirúrgica y la condición clínica subyacente de las pacientes.

La probabilidad de infección es hasta 10 veces más elevada en mujeres sometidas a reconstrucción mamaria y depende del grado de cicatrices preexistentes y de la atrofia cutánea provocadas por la cirugía y la radioterapia, ambas asociadas con isquemia tisular posoperatoria y retraso en la curación de las heridas. En algunas series, del 24% al 53% de las pacientes desarrollaron infecciones del implante. En el estudio realizado por Nahabedian y col., la resección de los ganglios linfáticos fue señalada como un factor de riesgo independiente.

Es difícil determinar el origen de la infección, pero las fuentes potenciales son los implantes contaminados, la contaminación de las soluciones salinas, la cirugía o el ambiente en la que se realiza, la piel o los conductos mamarios y, según lo sugerido por algunos investigadores, la colonización del implante desde una infección en un sitio alejado.

Otros posibles factores predisponentes son los accidentes con compromiso cutáneo, la cirugía general, el trabajo odontológico, el pioderma, los procesos infecciosos previos, el traumatismo mamario, la irritación de la piel de la mama y el piercing.

Características clínicas

La incidencia de infecciones de los implantes luego de la cirugía es por lo general baja y se relaciona con la complejidad del acto quirúrgico y la patología subyacente de la paciente. Las infecciones posquirúrgicas agudas han sido informadas en hasta el 4% de los casos. La mayoría ocurren dentro del primer mes de la colocación del implante. Estas infecciones agudas se acompañan de fiebre, dolor y eritema marcado. El comienzo de la infección ocurre entre el sexto día y la sexta semana luego de la cirugía, con una mediana de 10 a 12 días. La ecografía puede ser utilizada para confirmar la presencia de colecciones líquidas alrededor del implante.

En general, ni el tipo de implante ni el procedimiento quirúrgico parecen tener una influencia significativa en el tiempo hasta la infección. La información disponible de la base de datos de la FDA mostró tendencias distintas en el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la infección de acuerdo al tipo de implante. Aunque se ha informado que la mayoría de las infecciones de implantes salinos ocurrieron dentro de las ocho primeras semanas luego del procedimiento, las relacionadas con implantes siliconados se presentaron un promedio de 26 semanas luego de la cirugía. El tiempo transcurrido desde el implante a la infección varió desde 13 semanas en el caso de implantes de geles siliconados hasta 4 semanas para los implantes salinos.

Otra forma de infección aguda la representa el síndrome del shock tóxico, descrito por primera vez en 1983. En la serie revisada por Holm y Muhlbauer, el período promedio entre la cirugía y la aparición de este síndrome fue de 4 días; los síntomas pueden comenzar entre 12 y 24 horas después del procedimiento y, por lo general, no existe inflamación o supuración de la herida quirúrgica. El reconocimiento precoz de este síndrome y la remoción de los implantes pueden salvar la vida de las pacientes.

El conocimiento acerca de infecciones tardías que ocurren luego de meses o años del implante es principalmente anecdótico. Este tipo de infecciones proviene por lo general de una bacteriemia secundaria o de un procedimiento invasivo en otro sitio diferente de las mamas. Aunque se ha observado que la probabilidad de infección tardía es baja, las portadores de implantes deberían entender que el lugar del implante puede servir como una trampa para las bacterias, en particular en presencia de infecciones del torrente sanguíneo.

Diagnóstico y manejo

El cuadro clínico de la infección de un implante mamario es altamente variable. Con frecuencia se presenta fiebre y se puede detectar dolor progresivo y aumento del eritema. Puede desarrollarse un cuadro de sepsis grave, aunque en la mayoría de las circunstancias los signos y los síntomas no son específicos. El manejo de estas infecciones incluye la aspiración guiada por ecografía si se detectan colecciones líquidas; el envío del material al laboratorio microbiológico para tinción de Gram, para detección de bacilos ácido-alcohol resistentes y para cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios. Si se decide remover tejido, debería enviarse a la sección de anatomía patológica para la búsqueda de granulomas y microorganismos. En la mayoría de los casos la remoción de los implantes es obligatoria: debería considerarse esta última posibilidad ante la presencia de un cuadro de infección grave en ausencia de una fuente identificable de infección. También se pregona el drenaje posquirúrgico.

Debería emplearse un curso de antibioticoterapia sistémica con una duración de entre 10 y 14 días. Se prefiere no reimplantar de inmediato; en consecuencia, el tratamiento consta de dos etapas. Es motivo de debate si se debe proceder a la remoción del implante contralateral.

Contractura capsular y granuloma de silicona

La cápsula es una envoltura que se forma alrededor de un tejido blando implantado. La contractura capsular es la complicación principal a largo plazo que ocurre luego de la colocación de implantes mamarios. Se piensa que las infecciones, hematomas y la predisposición individual para formar cicatrices hipertróficas son factores asociados para su desarrollo. Se observaron contracturas capsulares en el 4.1% de los casos seguidos durante dos años, con una tasa de incidencia de 1.66 por cada 1 000 implantes/mes y de 2.83 por cada 1 000 personas/mes. La hipótesis actual sobre el posible origen de esta contractura capsular es que puede estar causada por una infección subclínica o de bajo grado que podría prevenirse con antibióticos, aunque esto no se ha podido demostrar en un estudio que incluyó 31 mujeres con remoción de 49 implantes. Otros trabajos sugieren la participación de fenómenos de tipo inmunológicos.

Estudios realizados en pacientes con estos implantes mostraron que muchos de sus bolsillos tienen cultivos positivos para S. epidermidis, el cual se relaciona con contracturas capsulares. Los cultivos realizados en el momento de la capsulotomía quirúrgica fueron habitualmente positivos, con crecimiento de S. epidermidis y P. acnes.

En el trabajo realizado por Pajkos y col., la presencia de una biopelícula de estafilococos coagulasa negativos en los implantes removidos y en las cápsulas se asoció, de manera significativa, con contractura capsular. También se ha propuesto que la infección subcrónica puede provocar dolor crónico, migración y expulsión tardía de la prótesis, o ser responsable de los síntomas sistémicos como artralgias, mialgias y malestar general que han sido informados en mujeres con este tipo de implantes. Debido a estos hallazgos, algunos facultativos comenzaron a emplear antibióticos en el bolsillo del implante o sobre este mismo, con una reducción en la incidencia de contracturas capsulares. El posible beneficio de la irrigación local con yodopovidona en el momento de colocación, con o sin cefalotina dentro de la prótesis o irrigación con gel con contenido de antibióticos y de esteroides ha sido sugerido por Burkhardt y col. en un estudio prospectivo y controlado realizado en 124 mujeres. Es una práctica frecuente entre los cirujanos la instilación de soluciones antimicrobianas en el bolsillo del implante, en particular yodopovidona. Aunque se han obtendido datos adicionales en trabajos realizados en ratas, esta cuestión es todavía tema de intenso debate. La decisión controvertida de la FDA estadounidense del año 2000, en la que se menciona que el contacto de cualquier implante con yodopovidona está contraindicado debido a la posible asociación con el desinflado de las prótesis rellenas con soluciones salinas en una pequeña proporción de pacientes, es problemática y expone a los cirujanos que continúan realizándola a riesgos médico-legales.

Antibioticoterapia profiláctica

Es controvertida la necesidad de profilaxis en la cirugía mamaria. Aunque la mayoría de los expertos no recomiendan profilaxis para procedimientos que se efectúan sobre la mama, sí lo hacen en casos de colocación de implantes. Brand informó los resultados de una gran encuesta (que incluyó 54 661 implantes) en un grupo de 73 cirujanos plásticos con amplia experiencia en cirugías de aumento o reducción del volumen. La mayoría de los que respondieron indicaron que empleaban de manera rutinaria, uno o las dos medidas profilácticas que se enumeran a continuación: administración de antibióticos sistémicos (principalmente cefalosporinas) antes de la cirugía y hasta una semana posterior al implante; e irrigación del bolsillo quirúrgico y enjuague del implante antes de su colocación en una solución con antisépticos o antibióticos.

La profilaxis con antibióticos sistémicos en el momento de la cirugía ha demostrado reducir significativamente la tasa de infección en un estudio que comprendió 39 455 mujeres sometidas a cirugía para incremento del tamaño del busto. Una única dosis en el momento previo al procedimiento, aporta concentraciones adecuadas durante la cirugía. En el caso de una prolongación del tiempo quirúrgico o de una pérdida sustancial de sangre, los autores recomiendan administrar una segunda dosis. Las cefalosporinas de primera y segunda generación son las empleadas con mayor frecuencia.

Algunos expertos han recomendado el uso de antibioticoterapia profiláctica en caso de que las pacientes con implantes sean sometidas a procedimientos odontológicos. Sin embargo, al momento de la redacción de este trabajo, no existían indicios suficientes para avalar esta recomendación.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía