Infección Intrauterina por el Virus del Zika

• TITULO : Infección Intrauterina por el Virus del Zika
• AUTOR : Oliveira Melo A, Malinger G, Bispo de Filippis A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg?
• CITA : Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 47(1): 6-7, Ene 2016
• MICRO : Se describen dos pacientes en quienes se confirmó la transmisión intrauterina del virus del Zika. Los dos casos referidos presentaron hallazgos compatibles con la infección por citomegalovirus, pero el daño cerebral fue más grave; en ningún feto se observaron los nódulos característicos de la toxoplasmosis. La vigilancia epidemiológica e infecciosa es fundamental, en el escenario actual.

Últimamente se refirió, en nueve estados de Brasil, un incremente inesperado del número de casos de microcefalia fetal y pediátrica. Hasta el 28 de noviembre de 2015, sólo en el estado de Pernambuco se registraron 646 casos, una situación que motivó la declaración del estado de emergencia sanitaria nacional. Sin embargo, no se dispone de información precisa, clínica ni en los estudios por imágenes, de los pacientes afectados. Las autoridades han considerado diferentes teorías para explicar la «epidemia de microcefalia», entre ellas la posible asociación con el brote de infección por el virus del Zika en la región, con el primer caso detectado en mayo de 2015.

El virus del Zika es transmitido por los mosquitos; el agente se relaciona fuertemente con los virus de la fiebre amarilla, del dengue, del oeste del Nilo y de la encefalitis japonesa. El virus del Zika se identificó por primera vez en 1947, en el valle de Zika, en Uganda; es causa de enfermedad leve con fiebre, exantemas y artralgias. La transmisión vertical del virus no ha sido referida con anterioridad, pero se han descripto dos casos de transmisión perinatal y enfermedad leve en los neonatos.

Recientemente los autores revisaron los casos de dos embarazadas del estado de Paraíba, en quienes se estableció el diagnóstico de microcefalia fetal, en el contexto del brote de microcefalia; ambas pacientes presentaron síntomas relacionados con los de la infección por el virus. Si bien los estudios virológicos en el suero de ambas enfermas mostraron resultados negativos, la prueba con reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real en líquido amniótico, realizada luego del diagnóstico ecográfico de microcefalia fetal, resultó positiva en las dos enfermas. Por lo tanto, estos dos casos representan el primer indicio de transmisión intrauterina del virus. El estudio genético reveló el mismo genotipo viral de origen asiático en las dos mujeres.

En la primera enferma, la ecografía fetal se realizó en la semana 30.1 de la gestación. La circunferencia del cráneo fue de 246 mm (2.6 desviaciones estándar por debajo del valor esperado) y el peso se estimó en 1179 g (percentilo 21). La circunferencia abdominal, la longitud del fémur, el estudio Doppler transcraneal y el ancho de los ventrículos laterales fueron normales para la edad gestacional. Sin embargo, se constató atrofia cerebral con calcificaciones gruesas en la sustancia blanca del lóbulo frontal, el núcleo caudado, los vasos lento-estriados y el cerebelo. Se observó disgenesia del cuerpo calloso y del vermis y dilatación de la cisterna magna.

En la segunda paciente, la ecografía fetal se efectuó en la semana 29.2 de gestación. La circunferencia del cráneo fue de 229 mm (3.1 desviaciones estándar por debajo del valor normal); el peso se estimó en 1018 g (percentilo 19). La circunferencia abdominal estuvo por debajo del percentilo 3, pero la longitud del fémur fue normal. Los hemisferios cerebrales eran asimétricos y se observó ventriculomegalia unilateral importante, desplazamiento de la línea media y adelgazamiento del parénquima cerebral del lado dilatado; la visualización del cuerpo calloso no fue posible y se constató ausencia casi completa del tálamo. La protuberancia anular y el tronco encefálico estaban adelgazados y en continuidad con una masa pequeña no homogénea, en la posición de los ganglios basales. Las calcificaciones cerebrales, localizadas en las adyacencias de los ventrículos laterales y del cuarto ventrículo, fueron más sutiles que las registradas en la otra paciente. Se observaron cataratas en los dos ojos, uno de ellos más pequeño que el otro, y calcificaciones intraoculares.

Simultáneamente, en el estado de Paraíba nacieron seis niños con diagnóstico de infección por el virus del Zika. Sus madres habían presentado síntomas compatibles con la infección durante el embarazo. En todos ellos, la circunferencia del cráneo al momento del nacimiento estuvo por debajo del percentilo 10. Las ecografías fetales revelaron compromiso cerebeloso en dos casos y calcificaciones cerebrales, en tres pacientes. Un neonato presentaba artrogriposis grave.

Los autores señalan que las infecciones intrauterinas que causan daño cerebral son bastante infrecuentes; sin embargo, el citomegalovirus (CMV), la toxoplasmosis, el virus herpes simple, la sífilis y la rubéola son causas conocidas de enfermedad fetal. Entre los Flavivirus, sólo se han comunicado casos aislados de daño fetal, en asociación con el virus de la encefalitis del oeste del Nilo.

La presencia de calcificaciones sugiere fuertemente el diagnóstico de infección intrauterina; no obstante, en el contexto de las infecciones intrauterinas rara vez se observa daño grave del cerebelo, tronco encefálico y tálamo. Los dos casos referidos en esta ocasión presentaron hallazgos compatibles con la infección por CMV, pero con un patrón más grave y destructivo; en ningún feto se observaron los nódulos característicos de la toxoplasmosis. El neonato con infección por el virus del oeste del Nilo presentó anormalidades semejantes.

La falta de casos de infección fetal por el virus del Zika hasta ahora es difícil de explicar, pero podría obedecer a la no notificación de los enfermos, a la adquisición temprana de inmunidad en las áreas endémicas o a que la enfermedad ha sido muy rara hasta ahora. En un estudio se refirieron cambios genómicos en el virus, de modo que cabe la posibilidad de la aparición de una cepa nueva, más virulenta. En cualquier caso, hasta que existan más casos con diagnóstico confirmado y estudio anatomopatológico, las restantes etiologías no pueden descartarse por completo.

Al igual que para otras infecciones intrauterinas, es posible que los casos comunicados de microcefalia sean sólo los casos de mayor gravedad y que los neonatos con enfermedad menos grave, con compromiso no sólo del cerebro, no hayan sido diagnosticados.

En caso de confirmarse el diagnóstico de infección por el virus del Zika en otros estados, la situación representaría, sin duda, un problema muy grave y de prioridad extrema en términos de salud pública. En este escenario, las autoridades de Brasil declararon el estado de emergencia sanitaria. Debido a que no se dispone de tratamientos eficaces, la erradicación del mosquito vector asume un papel primordial. La diseminación de la infección a otros estados y otros países debe evitarse con las medidas apropiadas.

Especialidad: Bibliografía - Infectología