Inflamación Intestinal Crónica y Espondiloartropatía Seronegativa en Niños

• AUTOR : Conti F, Borrelli O, Anania C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Chronic Intestinal Inflammation and Seronegative Spondyloarthropathy in Children
• CITA : Digestive and Liver Disease 37(10):761-767, Oct 2005
• MICRO : En general, los niños con espondiloartropatía seronegativa y compromiso digestivo presentan alteraciones compatibles con colitis indeterminada o con hiperplasia nodular linfoide.

Introducción

Las espondiloartropatías (Esp) incluyen un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas articulares con características clínicas, biológicas y genéticas particulares, así como dactilitis, entesopatías e inflamación en localizaciones extraarticulares como ojo, piel e intestino.

Diversos estudios clínicos y experimentales mostraron una importante asociación entre el tracto gastrointestinal y el sistema articular; aproximadamente uno de cada cinco pacientes adultos con enfermedad inflamatoria del intestino (EII) presenta artritis. Por su parte, el compromiso articular es la manifestación extraarticular más común en niños con EII y puede preceder en años a los síntomas digestivos. En general, adopta una forma periférica y pauciarticular, con actividad paralela a la de la enfermedad del intestino.

En los últimos años se identificó inflamación intestinal aguda o crónica en adultos con algunas formas de Esp, en especial en aquellas indiferenciadas. Por lo general, la enfermedad intestinal es similar a la que se observa en pacientes con enfermedad de Crohn (EC), pero se caracteriza por presentar pocas manifestaciones clínicas.

La población pediátrica con Esp e inflamación intestinal crónica ha sido poco evaluada. Por su parte, los hallazgos histológicos y endoscópicos tampoco se caracterizaron en profundidad. En este trabajo, los autores evaluaron un grupo de niños derivados al departamento de gastroenterología por presunta EII y con manifestaciones reumáticas con la finalidad de esclarecer mejor el patrón de presentación de ambas entidades.

Sujetos y métodos

Se estudiaron 31 pacientes de 11.4 años en promedio con síntomas sugestivos de EII y de artropatía periférica o central. Ningún paciente presentó indicios de enfermedad infecciosa o sistémica, de alteraciones estructurales del tracto digestivo, alergia alimentaria, malabsorción o infecciones gastrointestinales. En ningún caso se detectó C. difficile o sus toxinas. Todos los sujetos fueron sometidos a estudio endoscópico de íleon y colon; en la mucosa se buscaron alteraciones específicas, tales como hiperplasia nodular linfoide (HNL), desaparición del patrón vascular, áreas de eritema o edema, erosiones, ulceraciones y pólipos. Se tomaron biopsias múltiples en las que se evaluaron particularmente signos de inflamación, distorsión de criptas, atrofia o abscesos, alteraciones de células epiteliales o presencia de granulomas, entre otros hallazgos. Se estableció el diagnóstico de EC o de colitis ulcerosa (CU) en función de criterios específicos. Cuando se detectaron cambios compatibles con EII pero no se estableció el diagnóstico de EC o de CU se definió colitis indeterminada (CI).

La actividad de la Esp se estableció con el índice Ritchie (0 a 90 puntos) y el diagnóstico reumatológico se basó en criterios del European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG). Las articulaciones comprometidas se estudiaron con radiografía y ecografía. En todos los pacientes se efectuó resonancia magnética nuclear (RMN) de la articulación sacroilíaca. En sangre se analizaron parámetros nutricionales y de inflamación. También se determinó la concentración de C3 y C4, de IgG, IgA e IgM, de anticuerpos antinúcleo, anticuerpos anti-ADN de doble cadena, anticuerpos antiantígenos nucleares extraíbles, anticitoplasma de neutrófilo, antipéptidos cíclicos citrulinados y anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Los antígenos de histocompatibilidad HLA A, B y C se determinaron con el método de linfomicrocitotoxicidad.

Resultados

Sólo 7 niños presentaron EII clásica (4 mostraron CU y 3, EC); 12, CI y 12, HNL. Cuatro pacientes exhibieron estudios normales. Se identificaron Esp en 31 niños con un promedio de edad de 11.4 años; con excepción de 5 (Esp indiferenciadas), todos reunían criterios del ESSG. Siete de ellos presentaron EII clásica, 12 CI y 12, hallazgos de HNL. Un paciente con EII mostró antecedentes familiares de psoriasis y de EC; 2 niños con CI tenían parientes con Esp y psoriasis y 2 pacientes con HNL tenían familiares de primer orden con psoriasis. Asimismo, se comprobó antecedente de enfermedades autoinmunes en 2 niños con CI (vitiligo y esclerosis sistémica progresiva) y en 4 pacientes con HNL (3 con artritis reumatoidea y 1 con esclerosis múltiple).

Los síntomas digestivos más comunes en pacientes con Esp abarcaron dolor abdominal, diarrea con moco y sangre, sangrado rectal, tenesmo y despertar nocturno por malestar abdominal. En todos los niños, el examen físico reveló tensión abdominal o dolor especialmente en regiones inferiores; también fue frecuente la observación de aftas orales y de úlceras o fístulas anales.

En 15 pacientes se observaron signos de entesopatía, más frecuentemente en el tendón de Aquiles; en la RMN, 26 niños mostraron hallazgos compatibles con sacroileítis (sólo diagnosticada radiográficamente en 15 casos). La eritrosedimentación estuvo elevada en los pacientes con EII; se detectaron anticuerpos antinúcleo en 2 de estos pacientes (uno con CI y en otro con HNL), y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo en 2 sujetos con EII y en 2 con CI. Los anticuerpos anti-ASCA fueron positivos en 2 de los 3 casos con EC y Esp. El antígeno HLA-B27 no fue positivo en ningún caso.

Discusión

En el presente trabajo se describe una población pediátrica con diversas manifestaciones clínicas, endoscópicas e histológicas compatibles con EII clásica o indeterminada y con signos articulares: inflamación articular periférica o central y entesopatía. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la inflamación intestinal difirió del patrón de lesión que en general se observa en las EII clásicas. Los hallazgos confirman observaciones clínicas y experimentales anteriores que sugirieron una relación estrecha entre el aparato digestivo y musculoesquelético. Según comentan los autores, la artritis es la manifestación extradigestiva más frecuente en niños con EII (presente en aproximadamente el 25% de los casos) y puede preceder a los síntomas intestinales. Por su parte, un número considerable de adultos con EII muestra manifestaciones sugestivas de Esp, por ejemplo, dolor lumbar inflamatorio, sinovitis, tendinitis y sacroileítis.

Sólo 7 pacientes de esta serie presentaron EII característica. En 12 niños con diagnóstico de CI, el estudio endoscópico reveló signos inespecíficos y la endoscopia alta no mostró lesiones mucosas focales. En cambio, las biopsias múltiples obtenidas en íleon y colon mostraron signos de inflamación intestinal crónica que, sin embargo, no cumplieron los requisitos para establecer el diagnóstico de EC o de CU. Aunque cuando se identifica CI queda implícita la presencia de EII, el patrón inflamatorio no corresponde al de CU ni al de EC.

Doce pacientes presentaron hallazgos típicos de HNL en íleon distal y en otras partes del intestino grueso; la histología confirmó alteraciones de la arquitectura normal o atrofia, criptitis, agregados linfoides basales y aumento de la celularidad de lámina propia a predominio de células mononucleares.

La hiperplasia linfoide también se describió en otras enfermedades inflamatorias tales como colitis, infección por Y. enterocolitica, alergia alimentaria y en asociación con CU y EC. Es posible que la HNL represente una mayor respuesta inmune de mucosas de acuerdo con las características del ambiente intraluminal.

El diagnóstico de Esp se basó esencialmente en las manifestaciones clínicas y en criterios ESSG. Se sugirió que la presencia de Esp en ausencia del antígeno de histocompatibilidad HLA B27 se asocia con mayor riesgo de aparición de EII en comparación con las enfermedades articulares, en pacientes HLA-B27+. Por su parte, algunos grupos sostienen que las modificaciones intestinales que se observan en algunos pacientes con Esp podrían representar una forma precoz de EII.

En conclusión, afirman los expertos, en el presente trabajo se describe una cohorte pediátrica evaluada por posible EII y presencia simultánea de Esp, HLA B27-. En la mayoría de los casos, el compromiso digestivo fue del tipo de la CI, sin manifestaciones específicas de EC o de CU. Otros pacientes presentaron HNL del íleon distal como alteración principal, en combinación con un infiltrado inflamatorio en intestino delgado y grueso, integrado predominantemente por células mononucleares. Sólo la evaluación a largo plazo permitirá determinar si estas alteraciones representan una forma característica en estos pacientes o si sólo constituyen una manifestación precoz de CU o EC.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Pediatría