Influencia de Distintos Fármacos Cardiovasculares sobre el Riesgo de Fibrilación Auricular Sostenida Persistente

• TITULO : Influencia de Distintos Fármacos Cardiovasculares sobre el Riesgo de Fibrilación Auricular Sostenida Persistente
• AUTOR : Thacker E, Jensen P, Heckbert S
• TITULO ORIGINAL : Use of Statins and Antihypertensive Medications in Relation to Risk of Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 49(4): 378-386, Abr 2015
• MICRO : En los pacientes con un primer episodio de fibrilación auricular, la utilización de estatinas conferiría protección contra la aparición de fibrilación auricular sostenida persistente; el beneficio, sin embargo, declina cuando el tratamiento se interrumpe.

Introducción

La recurrencia y la persistencia de la fibrilación auricular (FA), luego de un primer episodio, son frecuentes. Según las definiciones vigentes, la FA paroxística es aquella que remite en el transcurso de los siete días, en tanto que la FA persistente es la arritmia que persiste más de una semana. La FA sostenida persistente (FASP) es la arritmia que dura más de doce meses, mientras que la FA permanente es aquella en la que se decide interrumpir los intentos por restaurar el ritmo sinusal. Los estudios recientes sugirieron que la FA persistente, la FASP y la FA permanente se asocian con pronóstico más desfavorable, en comparación con la FA paroxística, en términos de los índices de tromboembolismo, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, mortalidad e internaciones. Asimismo, la recuperación del ritmo sinusal es más difícil en los pacientes con FA persistente, en comparación con los enfermos con FA paroxística.

La FA persistente se asocia con deterioro importante de la calidad de vida y con reducción de la tolerancia para el ejercicio. En este contexto, la identificación de los factores de riesgo que intervienen en la progresión y la persistencia de la FA es fundamental.

Por lo general, los enfermos con FA suelen ser tratados con antihipertensivos e hipolipemiantes, por las enfermedades subyacentes. Las distintas medicaciones cardiovasculares pueden afectar la progresión de la FA; diversos estudios previos sugirieron que las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y los betabloqueantes (BB) reducen la incidencia de FA o su progresión a FA persistente. El objetivo del presente estudio fue determinar la influencia del tratamiento con estos fármacos sobre el riesgo de aparición de FASP, en pacientes con un primer episodio de FA, resuelto exitosamente.

Pacientes y métodos

Los participantes eran miembros del Group Health, un plan de salud del estado de Washington, Estados Unidos. Fueron reclutados en el momento del primer episodio de FA o aleteo auricular, documentado en el electrocardiograma (ECG), con restauración del ritmo sinusal, también confirmada por ECG, en el transcurso de los seis meses siguientes. Se incluyeron pacientes con aleteo auricular porque ambas arritmias habitualmente están presentes en el mismo paciente y porque la distinción entre ambas suele ser difícil.

Los enfermos evaluados tenían entre 30 y 84 años, presentaron un primer episodio de FA entre 2001 y 2004 y no tenían diagnóstico previo de FA durante su inclusión en el programa de salud (duración promedio de 22 años). El episodio índice de FA remitió espontáneamente o por medio del tratamiento farmacológico o la cardioversión eléctrica, en el transcurso de los seis meses siguientes a su inicio. Fue requisito que los pacientes hubieran realizado, al menos, cuatro consultas antes del primer episodio de FA.

Durante el período del estudio se identificaron 1 953 enfermos con FA de reciente diagnóstico, 1 317 de los cuales reunieron los criterios de inclusión para el presente trabajo.

La medicación utilizada, el tipo de droga, la dosis diaria (baja, intermedia o alta) y la duración del tratamiento se conocieron a partir de la base farmacéutica de datos del Group Health. A partir de ella se estableció el uso actual, pasado o la falta de terapia con estatinas, antihipertensivos y antiarrítmicos. Se tuvieron en cuenta el índice de masa corporal, la presencia de diabetes y los valores de presión arterial sistólica y diastólica más recientes, antes del episodio índice de FA. Se consideraron los antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca crónica (y su tratamiento), enfermedad valvular cardíaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal crónica (índice de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m², sobre la base de la determinación sérica más reciente de la creatinina).

La presencia de FASP se identificó a partir de las historias clínicas, de la base de datos de ECG del Group Health y de la base administrativa de datos del Group Health; la FASP se definió como la FA presente, después de la recuperación del primer episodio, en dos ocasiones separadas por 6 a 36 meses, sin registro de ritmo sinusal en el intervalo. Debido a que la capacidad de detectar FASP a partir de los datos del Group Health puede no ser perfecta, en los análisis de sensibilidad se modificó el intervalo requerido para su definición (en cuatro ocasiones separadas por 6 a 36 meses, en dos ocasiones separadas por 12 a 36 meses o en dos ocasiones separadas por 6 a 18 meses). Por lo tanto, los enfermos con FA recurrente debieron ser seguidos durante, al menos, seis meses para documentar la aparición de FASP; los pacientes con una observación inferior a los seis meses, luego del diagnóstico del primer episodio, fueron excluidos de los análisis.

Mediante modelos proporcionales de Cox se estimaron los hazard ratio (HR) específicos por causa, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El momento cero fue aquel en el que se detectó el primer episodio de FA, en tanto que el seguimiento para cada paciente se inició en el momento en el cual la FA remitió. En los modelos se analizaron las asociaciones entre el riesgo de FASP y el uso de estatinas, IECA, BRA y BB, con ajuste según la edad, el sexo, las características basales y el uso, variable en el tiempo, de agentes antiarrítmicos. En los modelos para las estatinas también se consideró el cociente entre el colesterol total y el colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad, en tanto que en los modelos para los antihipertensivos se consideraron las cifras de la presión arterial sistólica y diastólica. El criterio principal de valoración fue el riesgo de aparición de FASP, en relación con la utilización actual, respecto de la falta de tratamiento, con cada una de las categorías de fármacos cardiovasculares.

En los análisis se consideraron dos fuentes potenciales de sesgo, comunes en los estudios epidemiológicos de utilización de drogas: el sesgo asociado con un estado más favorable de salud y el sesgo por indicación. En el primer caso es posible que los participantes que mantienen un determinado tratamiento tengan un estado de salud más favorable, respecto de los pacientes que lo interrumpen. Para ello se analizaron los enfermos con tratamiento actual, respecto de los sujetos con tratamiento previo (en el año previo a la variable de evolución) y de los pacientes que nunca recibieron tratamiento (1 year lagged analyses [1YLA]) con estatinas, IECA, BRA y BB.

 

Resultados

La muestra para el análisis estuvo integrada por 1 317 enfermos. Los pacientes recibieron estatinas, IECA o BRA y BB durante el 38%, el 43% y el 52% de los períodos de seguimiento, respectivamente. La utilización de estos fármacos durante el período de observación fue más común entre los pacientes con enfermedad cardiovascular, obesidad, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica, en comparación con los sujetos sin estas características. Las drogas antiarrítmicas se usaron poco en esta cohorte, luego del diagnóstico de FA; durante el seguimiento, los pacientes recibieron amiodarona el 5% del tiempo, y otros agentes antiarrítmicos, sólo el 2% de ese período. Durante el seguimiento promedio de 3.8 años se registraron 304 casos de FASP y 257 fallecimientos.

En los modelos con ajuste según el sexo, la edad y los restantes factores de confusión, los HR de FASP fueron similares. La utilización actual de estatinas, respecto del no uso de estos fármacos, se asoció con 23% menos riesgo de FASP; sin embargo, las diferencias no fueron significativas (HR = 0.77; IC 95%: 0.57 a 1.03). El uso de dosis altas de estatinas redujo el riesgo de FASP (HR = 0.61; IC 95%: 0.36 a 1.03). El tratamiento con dosis intermedias también se asoció con un riesgo más bajo de FASP (HR = 0.70; IC 95%: 0.49 a 1.0), en tanto que la utilización de dosis bajas no disminuyó el riesgo (HR = 1.08; IC 95%: 0.70 a 1.66); todas las comparaciones se realizaron respecto de la no utilización de estatinas. La tendencia en el riesgo, en las distintas categorías según la dosis de estatinas, fue significativa (HR = 0.84; IC 95%: 0.73 a 0.97). Por el contrario, la utilización de estatinas un año antes, en comparación con el no uso de estos fármacos, no se vinculó con el riesgo de FASP. Los análisis de sensibilidad (1YLA) carecieron de precisión suficiente; sin embargo no confirmaron una asociación significativa entre el uso actual de estatinas y el menor riesgo de FASP (HR = 0.91; IC 95%: 0.67 a 1.24). La terapia con IECA o BRA y BB no modificó el riesgo de FASP.

 

Discusión

En el presente estudio poblacional de cohorte realizado con pacientes con un primer episodio de FA que remitió, el tratamiento actual con estatinas se asoció con un riesgo más bajo de FASP, en comparación con los enfermos que nunca utilizaron estatinas. En cambio, la utilización de IECA, BRA o BB no se vinculó con el riesgo de FASP.

Los resultados del presente trabajo sugieren un papel protector agudo de las estatinas en la prevención de la FASP, el cual desaparece cuando el tratamiento se interrumpe. La asociación quedó, también, avalada por la relación observada entre el beneficio y la dosis. Los efectos favorables de las estatinas tendrían que ver, al menos en parte, con los efectos antiinflamatorios y antioxidantes de estos fármacos. Los resultados del presente estudio son clínicamente relevantes, ya que la FASP se considera una entidad más grave que la FA recurrente.

Diversos metanálisis de trabajos clínicos demostraron que los IECA y los BRA disminuyen el riesgo de FA recurrente. Sin embargo, en el estudio GISSI-AF, respecto del placebo, el tratamiento con valsartán no redujo el riesgo de recurrencia o de progresión de la FA, luego de la cardioversión. Los hallazgos observados en el presente trabajo coinciden con dichas observaciones.

En los enfermos con insuficiencia cardíaca, los BB disminuyen la incidencia de FA de reciente aparición y disminuyen el riesgo de FA recurrente luego de la cardioversión. Debido a que los BB se utilizan frecuentemente con el objetivo de reducir la frecuencia cardíaca en los pacientes con FA, en el presente estudio se realizaron análisis especiales en los cuales los efectos de los BB se compararon con los de los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos, también utilizados para reducir la frecuencia cardíaca. En los análisis para descartar sesgo por indicación se confirmaron los resultados.

Las ventajas de la presente investigación tienen que ver con la evaluación de una cohorte representativa de enfermos con FA asistidos en la práctica diaria, con la consideración de criterios amplios de inclusión, fenómenos que permiten la generalización de los resultados, y con el análisis meticuloso de las prescripciones farmacéuticas, a partir de los datos del registro del Group Health. Asimismo, se utilizaron múltiples fuentes de datos para documentar los cambios en el ritmo cardíaco durante el seguimiento.

Sin embargo, los tratamientos no se asignaron en forma aleatoria y los mecanismos aplicados para reducir el sesgo por el estado basal de salud y por la indicación pudieron ser, en parte, inapropiados. A pesar de estas y otras limitaciones, los hallazgos del presente trabajo sugieren que el tratamiento con estatinas reduce el riesgo de FASP; el beneficio, sin embargo, se atenúa considerablemente cuando la terapia se interrumpe. Por la metodología aplicada en la presente oportunidad, el sesgo por indicación y según el estado basal de salud no pudo ser eliminado por completo.

 

En conclusión, los resultados en conjunto sugieren que la utilización actual de estatinas confiere protección contra la progresión de la FA en FASP; estas observaciones, no obstante, deberán ser confirmadas en estudios futuros. 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Farmacología