Influencia de Diversos Tratamientos sobre el Riesgo de Caídas y Fracturas

• AUTOR : Sjöberg C, Bladh L, Wallerstedt M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treatment With Fall-Risk-Increasing and Fracture-Preventing Drugs Before and After a Hip Fracture: An observational Study
• CITA : Drugs & Aging 27(8):653-661, 2010
• MICRO : En la población de edad avanzada es muy habitual el uso de fármacos que aumentan el riesgo de caídas, pero en pocos casos se indican terapias para evitar las fracturas, a pesar de la presencia de diversos factores de riesgo.

Introducción

En Suecia y otros países escandinavos, el riesgo de fracturas de cadera y vértebras está entre los más altos del mundo; en las mujeres de 50 años, el riesgo de presentar una fractura de cadera en algún momento de su vida es del 23%, en tanto que es del 15% el riesgo de tener una fractura vertebral. En los casos de fractura de cadera es frecuente hallar antecedentes de una fractura vertebral u otra fractura por osteoporosis (OP). Las fracturas de cadera se asocian con alta mortalidad dentro de los 6 meses del episodio, debido a la fragilidad habitual y a las comorbilidades de los pacientes; por otro lado, sólo el 50% de los afectados recupera la capacidad de caminar como antes de la caída.

Entre los factores de riesgo de fracturas de cadera se cuentan aquellos que no pueden modificarse, como la edad avanzada, el sexo femenino, la menopausia temprana y los factores hereditarios, y los modificables, como el sedentarismo, el bajo índice de masa corporal (IMC), la pérdida de peso, el tratamiento con corticoides por vía oral, la baja densidad mineral ósea (DMO), la tendencia a las caídas y el hábito de fumar.

Se estima que aproximadamente un tercio de la población mayor de 65 años tiene una caída anual, incidencia que aumenta con el correr del tiempo; entre el 6% y 22% de estas caídas provocan fracturas, traumatismos de cráneo o lesiones de las partes blandas. Los factores de riesgo de caídas son la edad avanzada, el sexo femenino, una caída previa, las alteraciones en la marcha y la estabilidad, los trastornos visuales, la demencia, el deterioro cognitivo, diversas enfermedades (infecciones, accidente cerebrovascular, depresión, enfermedad de Parkinson, artritis), el temor a las caídas y el tratamiento con determinados fármacos, como los psicotrópicos, los cardiovasculares y los opiáceos.

La DMO disminuye con la edad y, en las mujeres de 50 años, la incidencia de OP es de 1% a 2%, y aumenta a más del 50% en aquellas de 80 años; por su parte, la prevalencia en hombres se estima en 20%. El risk ratio de fracturas de cadera, tanto en hombres como mujeres, es de 2.9 por cada desviación estándar (DE) de descenso de la DMO. Algunos fármacos pueden disminuir la DMO, como los corticoides, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, en tanto que otros pueden aumentarla, como las tiazidas y las estatinas.

A pesar de que el tratamiento farmacológico para la OP reduce la incidencia de fracturas e incrementa la DMO, los pacientes que tuvieron una fractura de cadera no reciben un diagnóstico apropiado ni son tratados adecuadamente en este sentido.

El objetivo de los autores de este estudio fue evaluar el tratamiento farmacológico en pacientes con fractura de cadera, especialmente en relación con los fármacos que influyen en el riesgo de caídas y los que evitan las fracturas antes y después de una fractura de cadera.

Métodos

Entre marzo y abril de 2008 se incluyeron 100 pacientes > 65 años, residentes en el área de cobertura del Sahlgrenska University Hospital, en Mölndal, Suecia, sometidos a cirugía por fractura de cadera. Los datos de los participantes se obtuvieron de los registros de la institución durante la internación y los 6 meses siguientes, en tanto que la información referida a los tratamientos farmacológicos se obtuvo del registro sueco de fármacos entregados; se incluyeron los fármacos de uso habitual y ocasional y los de uso externo en el caso de que tuviesen efectos sistémicos. La probabilidad a 10 años de una fractura osteoporótica mayor y una fractura de cadera se determinó con la Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) de la Organización Mundial de la Salud.

Se revisó el uso de fármacos que aumentan el riesgo de caídas, entre ellos, los psicotrópicos (antipsicóticos, antidepresivos y sedantes o hipnóticos) y cardiovasculares (digoxina, antiarrítmicos tipo IA y diuréticos), además de otros que pueden producir hipotensión ortostática, como los betabloqueantes, los antagonistas de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina II y los nitratos. También se consideraron los medicamentos oftalmológicos con efecto betabloqueante, los que se emplean para la hiperplasia prostática con efecto alfabloqueante, para la enfermedad de Parkinson (levodopa), los opiáceos y los anticolinérgicos. Entre los fármacos que evitan las fracturas se analizaron los suplementos de calcio y vitamina D, los bisfosfonatos (BF), los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM), el ranelato de estroncio y la hormona paratiroidea.

También se evaluó si el tratamiento de la OP se adecuaba a las normativas nacionales suecas, que lo indican en casos de fractura por fragilidad y DMO > 2 DE por debajo del valor promedio de una mujer adulta joven; ante DMO > 2.5 DE por debajo del valor promedio de una adulta joven con al menos un factor significativo de riesgo de fracturas, distinto de la DMO baja o el antecedente de fractura por fragilidad (edad avanzada, terapia crónica con corticoides, antecedentes de fractura vertebral o de cadera en uno de los padres), o ante DMO > 2.5 DE del valor promedio de una adulta joven con al menos 2 factores débiles de riesgo de fracturas (sedentarismo, menopausia temprana, tendencia a las caídas, IMC < 20 kg/m2 y pérdida de peso > 5 kg en el último año).

Se consideró significativo un valor de p < 0.05; los resultados se expresaron en medianas (rangos), salvo aclaración en contrario, y los porcentajes representan la proporción de los pacientes incluidos al ingreso (n = 100), al momento del alta (n = 96) y a los 6 meses (n = 78).

Resultados

En 98 casos, la fractura de cadera siguió a una caída; 93 se consideraron de bajo impacto (95%) y las otras 2 aparentemente fueron fracturas espontáneas. Cinco pacientes habían tenido más de una fractura al ingreso: de cuello femoral bilateral (n = 1), proximal de húmero (n = 1), distal de antebrazo (n = 2), proximal de húmero y distal de antebrazo (n = 1). En total, 87 participantes presentaban al menos un factor de riesgo significativo de fracturas: los más frecuentes fueron la edad avanzada (n = 75) y la fractura por fragilidad previa (n = 43). De los 13 sujetos restantes, 3 tenían al menos 2 factores débiles de riesgo. Se pudieron calcular las probabilidades a 10 años de fractura mayor por OP y de cadera mediante la FRAX en 71 pacientes; antes de la fractura, los valores de las probabilidades eran del 27% (9% a 71%) y de 14% (4% a 62%), respectivamente, y, luego de ella, del 35% (15% a 71%) y del 18% (7% a 62%), en igual orden. Se observó una correlación significativa entre las probabilidades de fractura a 10 años y los factores de riesgo significativos (p < 0.0001), pero no con los débiles (p = 0.31).

Nueve pacientes volvieron al hospital dentro de los 6 meses siguientes por otra lesión o fractura por caída. De ellos, 4 fallecieron durante la internación y otros 18, en los 6 meses de seguimiento.

La mediana (rango) del total de fármacos por paciente aumentó de 7 (0 a 19) al ingreso a 10 (3 a 23) al alta (p < 0.0001). A los 6 meses, el valor retornó a 7 (1 a 17). Los pacientes tratados con fármacos que aumentan el riesgo de caídas fueron 93 (93%) al ingreso, 96 (100%) al alta y 73 (94%) a los 6 meses. Los sujetos tratados con opiáceos fueron 21 (21%), 84 (88%) y 17 (22%), respectivamente. En 70 de los 84 que recibían opiáceos al alta, se implementó un plan de retiro de éstos.

Diecisiete (17%) pacientes al ingreso, 32 (33%) al alta y 29 (37%) a los 6 meses recibieron tratamiento para la prevención de fracturas. En la mayoría de los casos, éste consistió en suplementos de calcio y vitamina D. Al ingreso, 5 pacientes (5%) recibían BF o SERM; a los 6 meses se les sumaron otros 4, para un total de 9 (12%).

Diez pacientes tenían una determinación de la DMO por absorciometría de rayos X de energía dual previa a la internación; 7 recibían tratamiento de acuerdo con las normativas nacionales suecas para OP. Otros 5 pacientes fueron derivados al departamento de OP en forma ambulatoria para su evaluación y tratamiento; de éstos, concurrieron 2.

Discusión

Este estudio mostró alta frecuencia de uso de fármacos que aumentan el riesgo de caídas en pacientes con fracturas de cadera, lo que coincide con lo informado en otros trabajos referidos a pacientes geriátricos. Si bien el uso de opiáceos aumentó inmediatamente luego de la fractura, a los 6 meses este parámetro volvió a los niveles previos a la internación, lo que señala la eficacia de los planes de suspensión.

La revisión de los tratamientos debe continuar luego del alta, pero en este trabajo la cantidad de pacientes que recibían fármacos que aumentan el riesgo de caídas fue igual a los 6 meses que al ingreso. Otro hallazgo señaló que la frecuencia de uso de psicotrópicos y fármacos cardiovasculares fue mayor que el registro de diagnósticos que los justificasen (por ejemplo, el 40% de los pacientes recibía antidepresivos pero sólo se constató el diagnóstico de depresión en el 13% de los casos). Esto podría deberse a que no se recolectaron datos de las historias clínicas de los médicos de atención primaria, pero también a que la indicación respondió más a un criterio sintomático que a un procedimiento diagnóstico específico.

Los pacientes mayores con fracturas de cadera suelen ser frágiles, tener diversas comorbilidades y recibir múltiples fármacos; debe investigarse si la causa de la caída se relaciona con algún fármaco o con alguna enfermedad de base. Si bien ciertos estudios señalaron mayor frecuencia de esta última circunstancia, en otros se verificó la reducción de la cantidad de caídas al disminuir el uso de fármacos que aumentan su riesgo.

En este trabajo se constató el uso de levotiroxina sódica en el 18% de los pacientes; el hipotiroidismo es muy frecuente en mujeres mayores y se asocia tanto con OP como con caídas accidentales, aunque la levotiroxina también se ha relacionado con estas últimas. Dado que no hay otro tratamiento para el hipotiroidismo, debe extremarse el control de la dosis de estos pacientes.

Pese a la disponibilidad de diversas terapias para evitar las fracturas, la proporción de pacientes tratados fue baja al ingreso y sólo aumentó levemente a los 6 meses, a pesar de la presencia de la fractura de cadera, que aumenta el riesgo de una nueva fractura. En los pacientes de edad avanzada con fractura de cadera y baja DMO, el tratamiento de primera elección son los BF; sin embargo, sólo 4 personas los recibían antes del ingreso y sólo otros 4 a los 6 meses, lo que coincide con lo informado previamente acerca de la falta de diagnóstico y tratamiento adecuados para la OP.

Las razones de la poca indicación de estas terapias incluyen el temor a los eventos adversos, la complejidad de su posología, la reticencia a agregar otro fármaco a una lista ya de por sí extensa y el desconocimiento de los beneficios de estas terapias contra la OP. Según los autores, debería considerarse con más frecuencia el uso de tratamientos distintos de los suplementos de calcio y vitamina D o los BF por vía orales, como los BF por vía intravenosa y el ranelato de estroncio.

Pese a que el diagnóstico de OP requiere la determinación de la DMO, ésta sólo se había efectuado en 10 pacientes antes del ingreso, aunque 43 ya habían tenido fracturas. De los 10 sujetos mencionados, 7 fueron tratados de acuerdo con las normativas nacionales suecas. Después de las fracturas que motivaron la internación, sólo 5 pacientes recibieron la indicación de una evaluación ósea ambulatoria. Los autores también hallaron que los factores de riesgo señalados en las normativas mencionadas correlacionaban con las probabilidades estimadas por FRAX, un instrumento de gran utilidad, ya que no requiere la determinación de la DMO.

Como limitaciones del trabajo se mencionan el subregistro de antecedentes hereditarios o de menopausia temprana, lo que podría conllevar la subestimación de los factores de riesgo, la falta de inclusión de episodios de caídas tratados en otras instituciones y la falta de registro de las dosis de los fármacos recibidos.

Conclusiones

Una proporción importante de pacientes mayores con fracturas de cadera reciben fármacos que aumentan el riesgo de caídas y, una limitada, es tratada con drogas que evitan las fracturas, pese a la presencia de gran cantidad de factores de riesgo. Una fractura de cadera debe promover la revisión cuidadosa de los tratamientos recibidos, por su posible influencia sobre el riesgo de caídas.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología