Influencia de la Derivación por Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico sobre la Carga de Trabajo en una Unidad Académica de Gastroenterología

• AUTOR : Cantù P, Savojardo D, Carmagnola S y Penagini R
• TITULO ORIGINAL : Impact of Referral for Gastro-Oesophageal Reflux Disease on the Workload of an Academic Gastroenterology Unit
• CITA : Digestive and Liver Disease 37(10):735-740, Oct 2005
• MICRO : La enfermedad por reflujo gastroesofágico representa una causa muy frecuente de derivación de pacientes a unidades de gastroenterología. Sin embargo, la prevalencia de esofagitis es baja; en general, la consulta suele estar precedida por endoscopia; en cambio, el estudio del pH esofágico y la manometría no se realizan de forma apropiada.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy común en la población general y una de las enfermedades digestivas más frecuentes. Ocasiona consecuencias económicas y laborales sustanciales, en especial en pacientes con síntomas graves. Algunos trabajos anteriores mostraron que la ERGE representaba una proporción importante de la carga laboral en unidades de gastroenterología y servicios de endoscopia; recientemente se publicó que la pirosis era el cuarto síntoma en frecuencia que motivaba la derivación de los pacientes. Sin embargo, la información en relación con las consecuencias que ocasiona la enfermedad sobre el pedido de otros estudios más complejos -manometría de esófago y monitoreo de pH de 24 horas- es más escasa. En este trabajo se analizaron estos puntos en particular.

Pacientes y métodos

Se revisaron las historias clínicas para identificar los datos relacionados con estudios endoscópicos de la vía digestiva superior, consultas ambulatorias, registro de pH de 24 horas y manometría esofágica realizados en el transcurso del año 2000. En general, en la institución el médico clínico deriva a los pacientes para el diagnóstico de enfermedad gastrointestinal orgánica o funcional. Se excluyeron las consultas de sujetos con enfermedades específicas, entre ellas, inflamación del intestino, enfermedad celíaca, enfermedades hepáticas y neuromiopatías gastrointestinales.

Los estudios endoscópicos de la vía digestiva superior se realizaron con sedación (midazolam por vía intravenosa en dosis de 1 a 5 mg); cuando hubo indicación precisa se tomaron biopsias. Se revisaron los motivos de derivación y los mismos se agruparon en ERGE (pirosis, regurgitación ácida), disfagia, hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melena y anemia sideropénica), rastreo de várices en pacientes con cirrosis, síntomas abdominales (dolor o dispepsia), náuseas, enfermedad celíaca (diagnóstico y seguimiento) y otras.

La esofagitis se definió según la clasificación de Savary-Miller en grado 1 (erosión aislada) a 4 (úlceras o estenosis). Se excluyó infección por Candida o citomegalovirus y esofagitis inflamatoria de otra etiología (enfermedad de Crohn o eosinofílica). Se utilizaron las recomendaciones de la Asociación Americana de Gastroenterología para determinar si la indicación de evaluación de pH de 24 horas había sido apropiada.

Resultados

Durante el período evaluado se efectuaron 2 347 endoscopias altas; en 78 pacientes el estudio se repitió, en todos los casos por el mismo motivo, por lo que los resultados surgen de 2 269 estudios. El 35.3% de las endoscopias se realizó por dispepsia o dolor abdominal; el 16.9% por síntomas compatibles con ERGE y el 16.8% por sangrado gastrointestinal.

Entre los pacientes estudiados por ERGE (n = 383) se comprobó esofagitis en el 19.1% de los casos; se observó esófago de Barrett en el 3.9% de los sujetos y enfermedad ulcerosa gastroduodenal en el 2.1% del total. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes (74.9%) no se comprobaron lesiones en el estudio endoscópico; no se detectaron lesiones sugestivas de malignidad en ningún individuo aun cuando el 68% tenía más de 45 años.

La prevalencia global de esofagitis en las 2 269 endoscopias fue del 9.5% (n = 215); el 83% fue grado 1 y el 17%, grado 2 a 4. La frecuencia total de esófago de Barrett fue de 0.8% (n = 18). Un tercio de los pacientes con esofagitis sólo había sido derivado por síntomas de ERGE.

Durante el estudio, los investigadores efectuaron 553 consultas ambulatorias, cifra que constituye el 27% del total de las consultas generales. Los síntomas de ERGE, sólo precedidos por dispepsia, las motivaron en el 33% de los casos.

El 82% del subgrupo de pacientes con manifestaciones de ERGE mostraba síntomas típicos (pirosis o regurgitación ácida) y el 18% (derivado por otros especialistas), síntomas atípicos (dolor torácico no cardíaco y manifestaciones extraesofágicas). La derivación se efectuó para confirmar diagnóstico de ERGE en el 55% de los casos y por recaída de síntomas típicos luego de la interrupción del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antihistamínicos en el 22% de los pacientes. El diagnóstico final de ERGE se estableció en 161 de 182 participantes; el 74% había sido sometido a endoscopia alta antes de la consulta en el hospital.

Durante los 12 meses evaluados, 216 pacientes fueron sometidos a registro de pH de 24 horas. El 29% con síntomas típicos de ERGE fue derivado en forma incorrecta. En 160 sujetos se efectuó manometría esofágica, 28% también sin indicación adecuada.

Discusión

En este estudio se analizó por primera vez la influencia global de la ERGE en el trabajo de una unidad de gastroenterología de Italia. La dispepsia y el dolor abdominal fueron los síntomas que con mayor frecuencia motivaron la derivación de los pacientes. Las manifestaciones compatibles con ERGE y el sangrado gastrointestinal ocuparon el segundo lugar (casi con la misma incidencia). Por su parte, los individuos derivados para estudio endoscópico de la vía digestiva alta por síntomas de ERGE presentaron una incidencia de esofagitis inferior a la observada en estudios anteriores, quizá como consecuencia de que muchos de ellos ya habían recibido tratamiento antisecretor, con lo cual pudo reducirse el índice de diagnóstico de esofagitis. Otra observación importante señaló que en ningún caso se halló cáncer de esófago a pesar de que el 68% de la población evaluada tenía más de 45 años. En general se recomienda que los pacientes con síntomas gastrointestinales sin hallazgos de alarma sean sometidos a endoscopia después de esta edad. Sin embargo, este abordaje ha sido recientemente modificado y la edad límite se elevó a 55 años; sólo debería realizarse antes si existen signos de alarma.

La endoscopia reveló esofagitis en el 9.5% de los sujetos pero debe destacarse que sólo una tercera parte había sido derivada por síntomas de ERGE. Es decir, la esofagitis fue inesperada en la mayoría de los casos. De hecho, los síntomas de ERGE no predicen la presencia de esofagitis; algunos estudios de población recientemente efectuados mostraron que hasta una tercera parte de los individuos con esofagitis erosiva no presenta síntomas. La ERGE puede adoptar diversos grados de gravedad pero aún no se sabe si la evolución es continua desde la enfermedad por reflujo sin erosión al esófago de Barrett y adenocarcinoma o si éstas representan entidades diferentes. Según los autores, existe la posibilidad de que la esofagitis asintomática abarque a un grupo de pacientes con ERGE con una predisposición genética particular a presentar una respuesta inflamatoria aun en ausencia de exposición ácida del esófago inferior. En el trabajo, la frecuencia de esófago de Barrett fue semejante a la que se encontró en otras series retrospectivas de Italia y los EE.UU., aunque inferior respecto de datos prospectivos.

Se confirmó que la ERGE representa un motivo sustancial de consulta: el 18% del total lo motivaron síntomas compatibles con la enfermedad. La ERGE y la esofagitis péptica fueron las enfermedades más frecuentes después del síndrome de intestino irritable y de la enfermedad ulcerosa péptica, una frecuencia similar a la registrada en otras series. Con frecuencia, la derivación a unidades de gastroenterología la ocasiona la recaída de los síntomas y el fracaso del tratamiento. De hecho, en la serie presente, el 44% de los sujetos presentó recidiva al interrumpir la terapia con IBP o antihistamínicos, respuesta esperable si se tiene en cuenta la patogenia de la ERGE, agregan los autores. El fracaso del tratamiento pudo no ser real y atribuirse a las dosis o a la duración inadecuada de la terapia, quizá en relación con la preocupación que en general suelen presentar los profesionales en términos del tratamiento prolongado con IBP, temor no justificado. De hecho -añaden los expertos-, en su experiencia, la mayoría de los pacientes responde a un esquema apropiado de terapia.

Respecto del estudio de pH de 24 horas, la presencia de pirosis o regurgitación ácida y la respuesta positiva a un curso corto de terapia se consideran opciones diagnósticas válidas y beneficiosas desde el punto de vista de costo y eficacia en pacientes con ERGE típica, en comparación con la endoscopia y la evaluación de pH. Sin embargo, el algoritmo diagnóstico es más complejo en pacientes con síntomas atípicos (tos crónica, dolor torácico no cardíaco). En estos casos suele indicarse el registro de pH y un tratamiento prolongado con IBP.

Por último, el 28% de los estudios manométricos se realizó para confirmar el diagnóstico de ERGE, una indicación claramente inapropiada porque el procedimiento no es específico para establecer la existencia de ERGE.

En conclusión, en Italia, los pacientes con ERGE representan una proporción sustancial del total de las consultas clínicas y gastroenterológicas ambulatorias y para la realización de estudios endoscópicos. Sin embargo, los resultados indicaron que la incidencia de esofagitis fue relativamente baja. Además, en la mayoría de los casos, los pacientes fueron derivados después de una primera endoscopia o de un curso inapropiado de IBP. Por último, la evaluación de pH y la manometría suelen indicarse incorrectamente en pacientes con ERGE.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología