Influencia de la Diabetes sobre la Mortalidad luego de un Síndrome Coronario Agudo

• AUTOR: Donahoe SM, Stewart GC, Antman EM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Diabetes and Mortality Following Acute Coronary Syndromes
• CITA: JAMA 298(7):765-775, Ago 2007
• MICRO: A pesar de las terapias modernas para el síndrome coronario agudo, la diabetes se asocia con un pronóstico adverso significativo, lo que destaca la importancia de estrategias intensivas para el manejo de esta población de alto riesgo con enfermedad cardíaca isquémica inestable.

Introducción

Cada año, la presencia de hiperglucemia o diabetes mellitus (DBT) contribuye con más de 3 millones de muertes de causa cardiovascular (CV) en el mundo. Dado el aumento de la obesidad y del síndrome metabólico, la prevalencia mundial de DBT podría duplicarse para el año 2030; esto incrementará el impacto de la enfermedad CV (ECV) atribuible a DBT. En los EE.UU., aproximadamente el 65% de los pacientes diabéticos fallecen por ECV, la principal causa de muerte en este segmento de la población.

Más de 30 años atrás, el Framingham Heart Study -con 239 pacientes con DBT- mostró aumento de 3 veces de la mortalidad CV ajustada a la edad y algunos trabajos posteriores demostraron que los pacientes con DBT tipo 2, sin antecedente de infarto de miocardio (IM), presentan riesgo de muerte por enfermedad coronaria (EC) similar al de los pacientes con antecedente de IM no diabéticos. Actualmente, la DBT se considera un factor de riesgo equivalente de EC para IM futuro y muerte CV. El manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA) no es diferente en pacientes diabéticos; esta enfermedad tiene influencia sobre la evolución luego del síndrome. El análisis de subgrupo de pacientes con DBT con IM con elevación del segmento ST (STEMI [ST-segment elevation myocardial infarction]) del estudio Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-1) demostró significativamente mayor mortalidad por todas las causas a los 30 días en comparación con los pacientes sin DBT (10.5% frente a 6.2%). En forma similar, el registro Organization to Assess Strategies for Ischemic Sindromes (OASIS) de pacientes con angina inestable/sin STEMI (UA/NSTEMI [unstable angina/non-STEMI]) mostró aumento de la tasa de complicaciones y mortalidad posterior al IM en pacientes con DBT en comparación con aquellos sin DBT durante 2 años de seguimiento. Tanto el estudio GUSTO-1 como el OASIS fueron realizados más de 10 años atrás en una etapa diferente de la atención coronaria y previamente a la definición moderna de DBT. Además, el registro multinacional prospectivo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) reveló tasas de mortalidad intrahospitalaria del doble en pacientes con DBT con SCA en comparación con sujetos no diabéticos. Sin embargo, la DBT no fue un predictor de riesgo significativo de muerte o IM luego de 6 meses del alta en pacientes internados por SCA.

Actualmente, la asociación independiente entre la DBT y la mortalidad luego de un SCA es incierta. Por ello, los autores realizaron un estudio para evaluar el efecto independiente de la DBT sobre la mortalidad luego de una SCA a los 30 días y 1 año.

Métodos

Los pacientes del presente análisis provinieron de 11 estudios clínicos independientes TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). Estos trabajos fueron incluidos en el análisis conjunto si la incorporación comenzó luego de 1997 cuando la American Diabetes Association creó las últimas normas para el diagnóstico de DBT. Los estudios debían finalizar hacia el año 2006, para recolectar información tanto de SCA como de DBT y debían incluir al menos 30 días de seguimiento clínico. Esto conformó una cohorte de 62 036 pacientes de 55 países y más de 900 sitios clínicos. Las observaciones comenzaron en la aleatorización para el estudio luego del primer evento coronario y cada paciente fue seguido hasta la finalización del estudio o el fallecimiento.

El primer evento coronario fue caracterizado por la presión sistólica y frecuencia cardíaca en la inclusión, depuración de creatinina, localización del infarto en caso de STEMI, clase Killip e índice de riesgo TIMI; este último es una herramienta para estratificar el riesgo del paciente en la presentación de un SCA mediante frecuencia cardíaca, edad y presión sistólica y fue validado en STEMI y UA/NSTEMI.

Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad a los 30 días y 1 año luego de un SCA. Las tasas de mortalidad fueron comparadas en todos los pacientes con SCA con DBT y sin ella y luego en forma separada para pacientes con UA/STEMI y STEMI. Luego del ajuste multivariado, los investigadores calcularon el riesgo de mortalidad por todas las causas basado en la presencia de DBT. Los análisis se realizaron en 3 poblaciones: todos los pacientes con SCA, pacientes con UA/NSTEMI y con STEMI. Las tasas de mortalidad a los 30 días fueron calculadas para pacientes con DBT y sin ella.

Resultados

De los 62 036 pacientes del presente análisis, 46 577 presentaron STEMI y 15 459, UA/NSTEMI. En total, 17.1% de los pacientes eran diabéticos. En la presentación del SCA, los pacientes con DBT eran de mayor edad, con predominio de sexo femenino, presentaban mayor índice de masa corporal y mayor probabilidad de tener antecedente de hipertensión, hiperlipidemia, IM, cirugía de derivación cardíaca e insuficiencia cardíaca en comparación con aquellos sin DBT. Sin embargo, los pacientes con DBT presentaron menor probabilidad de ser tabaquistas. Este grupo también mostró mayor riesgo de tener un índice TIMI más alto, en especial aquellos con STEMI, y mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca (clase Killip 2 a 4) en la presentación del SCA. Se observó escasa diferencia en la depuración de creatinina entre los pacientes con DBT y sin ella.

La mayoría de los pacientes con UA/NSTEMI fueron incluidos en América del Norte, mientras que los pacientes con STEMI provenían de otras regiones. Además, se observó mayor prevalencia de DBT al momento de la inclusión en los sitios de América del Norte que en otras regiones del mundo. Los pacientes con UA/NSTEMI presentaron mayor frecuencia de DBT que aquellos con STEMI (22.4% frente a 15.4%, p < 0.001). Asimismo, la población UA/NSTEMI presentó significativamente mayor número de comorbilidades que la población con STEMI, incluso alta prevalencia de hipertensión, hiperlipidemia, IM previo y antecedente de insuficiencia cardíaca.

Previo a la aleatorización, en comparación con los pacientes sin DBT, aquellos que presentaban esta enfermedad recibieron tratamiento con terapias modificadoras de riesgo con mayor frecuencia, como aspirina (37.2% frente a 24.8%), beta bloqueantes (29.2% frente a 22.1%), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) (35.1% frente a 17.7%) y terapia hipolipemiante (18.8% frente a 10.9%) (todos: p < 0.001). De acuerdo con la clasificación por antecedente de IM, intervención coronaria percutánea o cirugía de derivación coronaria, se observaron tasas más elevadas de EC isquémica previa en pacientes con DBT con UA/NSTEMI, lo que explica la diferencia en el empleo de medicación antes de la aleatorización. Además, los pacientes con DBT con UA/NSTEMI recibían tratamiento con insulina con mayor frecuencia que aquellos con STEMI (26.8% frente a 19.3%).

Durante la internación por SCA, los pacientes con DBT recibieron beta bloqueantes con menor frecuencia (76.1% frente a 80%) pero fueron tratados con IECA o BRA más habitualmente (65.8% frente a 57.5%). Los pacientes con DBT presentaron mayor probabilidad de procedimientos de revascularización durante la primera internación que aquellos sin DBT (para UA/NSTEMI 35.6% frente a 33% y para STEMI 27.9% frente a 26%). La mayor tasa de revascularización entre pacientes con DBT fue una consecuencia de mayor frecuencia de cirugía de derivación cardíaca luego del SCA.

Los datos de la angiografía coronaria de la primera internación por SCA estuvieron disponibles para 25.1% de los pacientes. Los sujetos con DBT de este grupo presentaron mayor probabilidad de tener EC de múltiples vasos en comparación con aquellos sin DBT (62% frente a 48.1%). Se observó mayor EC de vasos múltiples en pacientes con DBT que sin esta enfermedad con UA/NSTEMI (65.9% frente a 50.8%) o STEMI (56.5% frente a 45.4%).

La mortalidad fue significativamente más elevada en pacientes con DBT que sin ella a los 30 días de seguimiento de UA/NSTEMI (2.1% frente a 1.1%) o STEMI (8.5% frente a 5.4%). La mortalidad a 30 días no ajustada en pacientes con DBT fue significativamente mayor que en aquellos sin DBT en subgrupos de cohortes de UA/NSTEMI y STEMI. Los pacientes > 75 años, con clase Killip 2 a 4, menor depuración de creatinina y aumento del índice de riesgo TIMI presentaron la mayor mortalidad absoluta a los 30 días, independientemente de si habían presentado UA/NSTEMI o STEMI.

Luego del análisis multivariado, el riesgo independiente asociado con la DBT a los 30 días en los pacientes con UA/NSTEMI fue mayor (odds ratio [OR]: 1.78, intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.24-2.56) que en aquellos con STEMI (OR: 1.4, IC: 1.24-1.57).

La mortalidad luego de 1 año fue significativamente más elevada en pacientes con DBT que sin ésta con UA/NSTEMI (7.2% frente a 3.1%) o STEMI (13.2% frente a 8.1%). El riesgo de muerte a 1 año, no ajustado, asociado con la DBT en pacientes con UA/NSTEMI fue mayor que en aquellos con STEMI, con una interacción significativa entre la DBT y el tipo de SCA sobre la mortalidad. Se observó un riesgo temprano de mortalidad asociado con STEMI en pacientes con DBT y sin ella. Sin embargo, la mortalidad durante el primer año posterior a un SCA se acumuló a mayor tasa en pacientes con DBT con UA/NSTEMI que con STEMI. En un análisis entre 30 días y 1 año, se observó interacción entre el estado de DBT y el tipo de SCA sobre la mortalidad. Hacia el año luego del SCA, los pacientes con DBT con UA/NSTEMI mostraron una mortalidad que se aproximó a la de los pacientes sin DBT con STEMI (7.2% frente a 8.1%). Al año, la DBT persistió como factor de riesgo independiente asociado con mortalidad por todas las causas en pacientes con UA/NSTEMI y para aquellos con STEMI.

Discusión

El presente análisis demostró una asociación estadísticamente sustancial entre la DBT al momento de la presentación de un SCA y la mortalidad por todas las causas a los 30 días y a 1 año, aun luego del ajuste para las características de base y para las características y el manejo del evento inicial. A pesar de los avances en el tratamiento del SCA, la magnitud del exceso de mortalidad en los pacientes con DBT fue considerable y se observó en todos los subgrupos principales dentro de las poblaciones de UA/NSTEMI y STEMI.

La DBT tuvo un impacto aún mayor sobre la mortalidad a largo plazo luego de UA/NSTEMI que STEMI. Hacia el año, la mortalidad de los pacientes con DBT con UA/NSTEMI se acercó a la de aquellos sin DBT con STEMI. Como demostró este estudio, la población UA/NSTEMI se encuentra incrementada con esta población diabética de alto riesgo.

Los hallazgos de este estudio amplían las observaciones previas del efecto adverso de la DBT sobre el STEMI de los datos del GUSTO-1 y del registro OASIS de pacientes con UA/NSTEMI.

Mediante la agrupación de 11 estudios TIMI con un considerable número de eventos, los investigadores tuvieron suficiente poder estadístico para determinar el efecto independiente de la DBT sobre la mortalidad por todas las causas.

Conclusiones

A pesar de las terapias modernas para el SCA, la DBT confirió un riesgo independiente de mortalidad en exceso significativo a los 30 días y al año luego del SCA. Las estrategias actuales resultan insuficientes para mejorar el impacto adverso de la DBT. Dado el creciente impacto de la ECV asociado con DBT, el presente estudio destaca la necesidad de más investigaciones para identificar nuevas estrategias intensivas para el manejo de la enfermedad isquémica cardíaca inestable en esta población de alto riesgo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología