Influencia del Sexo sobre la Artritis Reumatoidea en Pacientes Latinoamericanos

• AUTOR : Barragán-Martínez C, Amaya-Amaya J, Anaya J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Gender Differences in Latin-American Patients With Rheumatoid Arthritis
• CITA : Gender Medicine 9(6):490-510, Dic 2012
• MICRO : En la población latinoamericana, la artritis reumatoidea es más frecuente en las mujeres. La presencia de otras enfermedades autoinmunes y la obesidad abdominal fueron considerablemente más comunes en las mujeres, en tanto que las manifestaciones extraarticulares de la enfermedad reumática parecen más frecuentes en los varones.

Introducción

La población latinoamericana (México, América central y Sudamérica) y del Caribe (PLAC) es cada vez más numerosa y la comunidad hispánica en los EE.UU. se estima que representará el 24.4% de la totalidad de la población para 2050. Los individuos latinoamericanos representan un grupo étnico particular por sus ancestros europeos, nativos y afroamericanos. En los últimos años, en la PLAC se constató un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas, como consecuencia de la supervivencia más prolongada y de ciertos hábitos desfavorables de vida, tales como el tabaquismo, la inactividad física y el consumo excesivo de alcohol.

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica en la que participan múltiples factores genéticos, epigenéticos y ambientales. Este trastorno es 2 a 4 veces más frecuente en las mujeres, posiblemente en relación con las influencias hormonales. Tanto en los hombres como en las mujeres, la mayor incidencia de AR en relación con la edad se produce en paralelo con la disminución de la síntesis de andrógenos. La exacerbación sintomática matutina, característica de la AR, se asocia con los niveles séricos de prolactina. Los niveles más bajos de andrógenos, por su parte, incrementan la susceptibilidad para la AR y se ha observado que los hombres con AR tienen concentraciones más bajas de testosterona y dehidroepiandrosterona. Los andrógenos aumentan la síntesis de interleuquina-2 y suprimen la formación de autoanticuerpos. La actividad de la enfermedad también se correlaciona con los cambios de las hormonas femeninas durante los ciclos menstruales y la menopausia y en el contexto del tratamiento con anticonceptivos orales.

Las enfermedades autoinmunitarias, entre ellas la AR, representan la cuarta causa de incapacidad funcional en las mujeres de todo el mundo, incluso en la PLAC. En el presente estudio transversal, realizado en Colombia, seguido de una revisión sistemática de la bibliografía, los autores analizaron la influencia del sexo sobre la AR en dicha comunidad.

Pacientes y métodos

El ensayo transversal abarcó 1 128 pacientes colombianos con AR, definida según los criterios del American College of Rheumatology de 1987. El estudio se llevó a cabo entre 1996 y 2012. Se tuvieron en cuenta las características sociodemográficas, clínicas y serológicas. Las primeras incluyeron la edad al momento del estudio y del inicio de la AR, la duración de la enfermedad (menos o más de 10 años), el nivel socioeconómico, el nivel educativo, la ocupación, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la actividad física. Según los criterios internacionales se evaluó la presencia del síndrome autoinmune múltiple (SAM): 2 trastornos autoinmunitarios o más en el mismo paciente.

Las erosiones se diagnosticaron en los pacientes que presentaron al menos un defecto del hueso cortical; las manifestaciones extraarticulares incluyeron las ulceraciones cutáneas, los nódulos subcutáneos, la epiescleritis, las lesiones de vasculitis, las neuropatías periféricas, el derrame pleural, la hipertensión pulmonar y la embolia pulmonar y la enfermedad cardiovascular (ECV, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad arterial oclusiva, enfermedad de las carótidas y trombosis). También se tuvo en cuenta la presencia de dislipidemia, diabetes, anemia, gastritis, enfermedad periodontal e insuficiencia renal. La obesidad central se definió en función del índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura (valores alterados: > 102 cm en los hombres y > 88 cm en las mujeres). El cociente entre la circunferencia de la cintura y la cadera se valoró con las recomendaciones del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III y de la Organización Mundial de la Salud.

En relación con el tratamiento, se evaluó en particular el uso actual o pasado de metotrexato y otros fármacos antirreumáticos que modifican la evolución de la enfermedad (FARME), tales como la sulfasalazina, D-penicilamina, azatioprina, ciclosporina, sales de oro, leflunomida e hidroxicloroquina y el uso de agentes biológicos (rituximab, etanercept, abatacept, adalimumab y tocilizumab). También se tuvo en cuenta la utilización de aspirina y la terapia de reemplazo hormonal.

Las asociaciones entre el sexo y las características clínicas de la AR se analizaron con pruebas de χ2, de Fisher, de la t y de Mann-Whitney, según el caso. Los odds ratios (OR) se calcularon con modelos de variables únicas y múltiples.

La segunda parte del estudio consistió en una revisión sistemática de la bibliografía a partir de los artículos correspondientes, publicados hasta junio de 2012, identificados en PubMed, SciELO y la Virtual Health Library (BIREME y LILACS).

Resultados

Estudio transversal

El 83.9% de los 1 128 enfermos con AR fue de sexo femenino; la relación hombre:mujer fue de 5.2:1. La edad promedio de los pacientes fue de 52.73 años. La mediana de tiempo de evolución de la enfermedad fue de 11 años.

La edad al momento del inicio de la AR fue inferior en las mujeres respecto de los varones (38.07 y 42.99 años, respectivamente; p < 0.0001). Además, la AR en las mujeres tenía mayor tiempo de evolución (12 años en comparación con 7 años en promedio en los hombres). El SAM fue más frecuente en las mujeres; las enfermedades autoinmunes de la tiroides fueron la comorbilidad más común (10.3% de los pacientes). La trombosis, la enfermedad péptica, la obesidad abdominal, la ocupación en tareas domésticas y la terapia de reemplazo hormonal fueron otros factores asociados con el sexo femenino. En cambio, la detección del factor reumatoideo (FR) y la presencia de ECV se asociaron con el sexo masculino (p = 0.045 y p = 0.025, respectivamente).

En los modelos de variables múltiples, los factores asociados significativamente con el sexo femenino fueron la edad al momento del inicio de la AR (OR ajustado [ORa]: 1.04; p < 0.0001), el SAM (ORa: 3.22; p = 0.023), la ocupación en tareas domésticas (ORa: 23.17; p < 0.0001) y la obesidad abdominal (ORa: 9.8; p < 0.0001). Se comprobó una correlación entre las manifestaciones extraarticulares (incluso la ECV) y el sexo masculino. Los trastornos autoinmunitarios más frecuentemente asociados con la AR fueron las enfermedades de la glándula tiroides, el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren (SS), con frecuencias de 10.3%, 1.5% y 4.3%, respectivamente. El sexo no se relacionó con la presencia de autoanticuerpos.

Revisión sistemática de la bibliografía

Se incluyeron 38 de los 641 artículos identificados inicialmente. La metodología aplicada y las relaciones entre las variables evolutivas y el sexo fueron heterogéneas. Sin embargo, en todos los estudios, la prevalencia de AR fue más alta entre las mujeres. Ocho, 6, 4, 5 y 4 trabajos en la PLAC describieron las comorbilidades, los tratamientos, la actividad y la gravedad de la AR, los biomarcadores y los factores genéticos y la calidad de vida y los costos, respectivamente.

Discusión

Los resultados del estudio transversal realizado en Colombia indican que, en las mujeres de ese país, la AR comienza a edades más tempranas de la vida; además, las mujeres tuvieron más riesgo de presentar SAM y obesidad abdominal. La ocupación en las tareas domésticas fue más frecuente en las mujeres respecto de los hombres. En cambio, las manifestaciones extraarticulares (incluso la ECV) se asociaron con el sexo masculino. La distribución de la AR por sexo fue similar a la referida en un estudio de la Argentina (5.2:1) y muy parecida a la encontrada en un trabajo de Cuba (5.5:1). Sin embargo, difirió de la referida por el Grupo Latino Americano de Estudio de Artritis Reumatoidea (GLADAR) y en un ensayo de Brasil (8:1). Los datos en conjunto sugirieron que las diferencias en la frecuencia de AR entre mujeres y hombres son mucho más importantes en la PLAC en comparación con la población de los EE.UU. y Europa.

Se considera que los pacientes con AR tienen en promedio 2 comorbilidades o más y, en particular, otros trastornos autoinmunes. En el presente estudio, las mujeres con AR tuvieron 3.22 veces más riesgo de presentar otras enfermedades autoinmunitarias, especialmente de la glándula tiroides. En un estudio de México en 2 000 pacientes con AR, el 1.1% de las mujeres, en comparación con 0% de los hombres, presentó LES. En esta ocasión, 10 de las 575 mujeres y sólo un varón con AR tuvieron LES. En un trabajo de Brasil en 1 381 sujetos con AR, el SS fue el trastorno autoinmunitario más frecuente, en asociación con la AR (28% de los enfermos); sin embargo, no se dispuso de información en relación con el sexo. En un ensayo de Brasil en 198 enfermos con AR, la prevalencia de SS fue del 12.1% y se observó fundamentalmente en las mujeres (p = 0.049). En pacientes de Colombia con AR, la frecuencia de SS fue del 8.3%, en tanto que en el presente trabajo ésta fue de 4.1% y no se encontraron diferencias importantes en relación con el sexo.

Las enfermedades infecciosas son particularmente comunes en los sujetos con AR; en las mujeres, la infección por papilomavirus humano debe ser especialmente tenida en cuenta por su vinculación con la displasia del cuello de útero.

La AR y el tratamiento con corticoides aumentan el riesgo de osteoporosis; aun así, en América latina la osteoporosis inducida por los corticoides no recibe la atención necesaria. Por ejemplo, en una investigación mexicana, la prevalencia de osteoporosis fue del 25% y el tratamiento con corticoides no predijo la utilización de inhibidores de la resorción ósea.

La ECV fue la manifestación extraarticular más común en los hombres, mientras que la obesidad se relacionó significativamente con el sexo femenino.

Diversos estudios revelaron que la AR de más de 10 años de evolución se asocia con la presencia de placas de ateroma en las arterias carótidas y con aterosclerosis femoral subclínica. En un estudio previo en 1 093 pacientes latinoamericanos con AR de menos de un año de duración se encontró una diferencia considerable en la edad de inicio entre las mujeres (44.5 años en promedio) y los hombres (49.7 años en promedio). Al igual que en el presente trabajo, los hallazgos sugirieron que la enfermedad comienza a edades más tempranas en las mujeres y es sabido que el inicio precoz anticipa mayor gravedad. La AR de inicio a edades más tempranas también fue más común en la PLAC, respecto de otras poblaciones, independientemente del sexo. Igualmente, la enfermedad de más de 10 años de duración fue el doble de frecuente en las mujeres. Para la PLAC se dispone de poca información acerca del intervalo que transcurre entre el inicio de los síntomas, el diagnóstico y la indicación de FARME. En otros estudios no se observaron diferencias importantes en el tiempo hasta el tratamiento con FARME entre hombres y mujeres.

Las tareas domésticas se asociaron con mayor riesgo de AR; sin embargo, debido a que el estudio tuvo un diseño transversal no es posible establecer una causalidad. De hecho, añaden los autores, es posible que dichas actividades predispongan a la aparición de AR y, a la inversa, que la enfermedad motive que las mujeres se dediquen a estos quehaceres. Diversas investigaciones anteriores mostraron una asociación entre la exposición al tabaquismo y el riesgo de presentar AR, FR y anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP). En una investigación anterior, las mujeres latinoamericanas expuestas al tabaco presentaron, con mayor frecuencia, anti-CCP en títulos altos. En el presente trabajo, en cambio, el riesgo relativo de anti-CCP fue similar en los pacientes de ambos sexos. El sexo tampoco se vinculó con el estado socioeconómico.

Un estudio anterior refirió diferencias importantes en el bienestar y en el estado funcional entre hombres y mujeres con AR de 7 PLAC: Buenos Aires, Bridgetown, San Pablo, Santiago de Chile, La Habana, ciudad de México y Montevideo. Las mujeres tuvieron con mayor frecuencia síntomas depresivos y trastornos cognitivos.

El presente estudio transversal en 1 128 pacientes con AR de la región central y noroeste de Colombia incluyó etnias mixtas, de modo tal que los resultados podrían no se aplicables a otros grupos raciales o regiones geográficas.

Conclusiones

Los resultados del presente trabajo confirmaron una elevada prevalencia de AR en las mujeres de la PLAC; además, pusieron de manifiesto diferencias importantes en algunas variables en relación con el sexo, concluyen los autores.

Ref : REUMATO

Especialidad: Bibliografía - Reumatología