Influencia del Tratamiento Antipsicótico sobre el Tabaquismo y su Interrupción

• AUTOR : Matthews A, Wilson V, Mitchell S
• TITULO ORIGINAL : The Role of Antipsychotics in Smoking and Smoking Cessation
• CITA : CNS Drugs 25(4):299-315, 2011
• MICRO : El tabaquismo es frecuente en pacientes con enfermedades mentales graves quienes, generalmente, reciben tratamiento con antipsicóticos típicos o atípicos. Dicho tratamiento puede influir tanto sobre el tabaquismo como sobre su interrupción.

Introducción y objetivos

Hasta el 85% de los pacientes esquizofrénicos son tabaquistas. En comparación con los tabaquistas no esquizofrénicos, los pacientes esquizofrénicos consumen más cigarrillos y dan pitadas más frecuentes y profundas a cada cigarrillo. En consecuencia, es probable que se expongan más a la nicotina y tengan menos probabilidades de lograr la cesación tabáquica. Además, el tratamiento farmacológico que reciben los pacientes esquizofrénicos puede influir sobre el tabaquismo y su interrupción.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los efectos de los antipsicóticos típicos y atípicos sobre la conducta relacionada con el tabaquismo en pacientes con enfermedades mentales y los mecanismos responsables de dichos efectos. Asimismo, se evaluó la escasez de información al respecto con el fin de orientar investigaciones futuras. Los estudios incluidos se seleccionaron a partir de una búsqueda en la base de datos MEDLINE, entre otras fuentes.

Efecto de los antipsicóticos sobre el nivel de tabaquismo

Los resultados de estudios realizados en pacientes que no deseaban dejar de fumar permitieron observar que el tratamiento con antipsicóticos típicos, como el haloperidol, aumenta el nivel de tabaquismo. En cambio, la administración de clozapina se asoció con una disminución del tabaquismo en comparación con la administración de otros agentes, incluidos los antipsicóticos típicos. El reemplazo de un antipsicótico típico por clozapina también se vinculó con una disminución de la cantidad de cigarrillos consumidos. Si bien dicha reducción fue significativa ante la administración de dosis elevadas del fármaco, en todos los pacientes tuvo lugar una disminución significativa del nivel de monóxido de carbono (CO) exhalado. Esto podría deberse a un cambio de las características del tabaquismo. La superioridad de la clozapina para reducir el nivel de CO exhalado también se observó en comparación con la administración de antipsicóticos inyectables de acción prolongada. Hasta el momento, no se estudió el mecanismo responsable de la disminución del tabaquismo ante la administración de clozapina. Además, la información sobre el efecto de la clozapina en términos de tabaquismo es heterogénea. Por ejemplo, en un estudio realizado en pacientes esquizofrénicos no se observó una disminución del nivel de cotinina ante la administración de clozapina, aunque en este caso los pacientes tampoco presentaron un nivel adecuado de respuesta al tratamiento.

Según Yoshimura y colaboradores, la administración de risperidona a pacientes esquizofrénicos tabaquistas no modificó el nivel plasmático de cotinina o la cantidad de cigarrillos consumidos por día luego de 4 semanas de seguimiento. Otros autores informaron que tanto el haloperidol como la risperidona aumentan el nivel de dependencia de nicotina y el deseo de consumo. Es posible que la afinidad elevada de la risperidona por los receptores dopaminérgicos resulte en un efecto más parecido al de los antipsicóticos típicos que al de los antipsicóticos atípicos. En general, la clozapina disminuye el tabaquismo y el haloperidol lo aumenta. La risperidona tendría un efecto más similar a este último. Es necesario contar con estudios adicionales sobre los efectos de cada antipsicótico.

Modificación del nivel de tabaquismo en individuos con deseos de dejar de fumar

Stuyt y colaboradores evaluaron el deseo de mantener la cesación tabáquica en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo tratados con antipsicóticos típicos o atípicos. Mientras que el 50% y 44% de los pacientes tratados con ziprasidona y risperidona refirieron interés por continuar la abstinencia de tabaco, ninguno de los pacientes tratados con olanzapina o antipsicóticos típicos manifestaron dicho interés. George y colaboradores también evaluaron pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia que intentaban dejar de fumar y no encontraron diferencias en términos de índice de cesación tabáquica ante la aplicación de un programa para dejar de fumar o la ausencia de este. No obstante, los índices de cesación tabáquica fueron mayores entre los pacientes tratados con risperidona y olanzapina, a diferencia de lo informado en el estudio anterior. Otros autores no observaron beneficios asociados con la administración de antipsicóticos atípicos en términos de cesación tabáquica. Asimismo, se informó la ausencia de diferencias entre los antipsicóticos típicos y atípicos en cuanto a los índices de abstinencia. Dada la heterogeneidad de los hallazgos disponibles, es necesario contar con estudios adicionales sobre los efectos de los antipsicóticos en términos de cesación tabáquica.

Efectos potenciales de los antipsicóticos sobre el tabaquismo

Se sugiere que los antipsicóticos atípicos disminuyen el nivel de tabaquismo aun en ausencia de deseos de abandonar el hábito. Dicho efecto podría deberse a un alivio sintomático o al perfil favorable de efectos adversos (EA), entre otros mecanismos. Al respecto, se observó que los pacientes esquizofrénicos tienen una frecuencia elevada de tabaquismo debido a que la nicotina alivia los síntomas negativos de la enfermedad. Por lo tanto, los antipsicóticos que alivian los síntomas negativos se asociarían con una disminución del tabaquismo y los antipsicóticos que empeoran dichos síntomas tendrían el efecto contrario. No obstante, dichos efectos no fueron observados por otros autores. Los resultados de algunos estudios indicaron diferencias significativas del nivel de tabaquismo en función del tratamiento, independientemente del nivel sintomático o del funcionamiento cognitivo. Esto no coincide con la hipótesis de la automedicación, según la cual el tabaquismo se relaciona con un cuadro clínico más grave. De todos modos, existen limitaciones metodológicas que dificultan la interpretación de los resultados.

Se plantea la posibilidad de que los pacientes con enfermedades mentales graves utilicen el tabaquismo como una forma de aliviar los EA de la medicación. Por ejemplo, tanto el aumento ponderal como la sedación son EA de muchos antipsicóticos que podrían estimular el tabaquismo. De igual modo, dichos EA pueden generar otros hábitos como el consumo de cafeína, agente diurético y estimulante. Es fundamental contar con antipsicóticos con un perfil de EA más favorable y con fármacos que permitan manejarlos de un modo adecuado.

La diferencia entre los antipsicóticos típicos y los antipsicóticos atípicos en términos de tabaquismo podría vincularse con la ocupación de receptores dopaminérgicos, ya que la dopamina participa en el efecto reforzador de las sustancias y en la dependencia de estas. No obstante, dicha hipótesis no fue comprobada. Algunos autores propusieron que el nivel elevado de ocupación de receptores D2 se asocia con un aumento del tabaquismo. Según lo observado, el sistema dopaminérgico de los pacientes tabaquistas puede estar subestimulado en forma crónica y el tabaquismo resulta en un aumento de la liberación de dopamina. También, los antipsicóticos aumentan la cantidad de receptores dopaminérgicos a largo plazo. Dicho aumento parece ser más acentuado ante el tratamiento con antipsicóticos típicos en comparación con lo observado al administrar antipsicóticos atípicos, lo cual daría cuenta de las diferencias entre ambos tipos de agentes respecto del nivel de tabaquismo, entre otros factores.

Características específicas del tabaquismo

El deseo de fumar puede generarse a partir de un indicio asociado con el tabaquismo. Desafortunadamente, no existen estudios al respecto efectuados en pacientes esquizofrénicos. La información disponible permite sugerir que los antipsicóticos atípicos disminuyen el deseo de consumo ante un indicio relacionado con el tabaquismo en individuos sin enfermedades mentales. En cambio, el haloperidol no tendría dicho efecto. De todos modos, los resultados mencionados no pueden generalizarse a la práctica clínica. Es necesario contar con información sobre los factores psicológicos y fisiológicos y el efecto de los psicofármacos sobre el deseo de consumo.

Una cuestión de interés es el valor subjetivo del tabaquismo, que puede evaluarse según el gasto económico que un individuo está dispuesto a hacer para conseguir un cigarrillo. Dado que el precio de los cigarrillos influye sobre su consumo, el factor económico puede ser manipulado con el fin de disminuir el tabaquismo, por ejemplo mediante el aumento de impuestos. No obstante, se desconoce la utilidad real de dicha estrategia en la población de pacientes con enfermedades mentales graves.

La información sobre la influencia del tratamiento con antipsicóticos atípicos respecto del valor otorgado por los pacientes a los cigarrillos es limitada. Se sugirió que los antipsicóticos atípicos mejoran la integración del costo económico dentro de los factores que influyen sobre el tabaquismo, aunque no existen datos concluyentes al respecto.

La topografía del tabaquismo permite describir las características del consumo de cigarrillos. Los pacientes esquizofrénicos fuman de un modo que resulta en el aumento de la exposición a la nicotina y el resto de los componentes del humo del cigarrillo, lo cual dificulta la cesación del hábito. El tratamiento antipsicótico podría afectar la topografía del tabaquismo. Por ejemplo, se informó que el haloperidol aumenta la velocidad del consumo del cigarrillo y la duración total de las pitadas. En cambio, la bromocriptina tuvo un efecto opuesto. El efecto del haloperidol resulta en un aumento de la exposición a la nicotina y del nivel de tabaquismo. De todos modos, la información es heterogénea y los estudios mencionados presentan limitaciones que afectan la interpretación de los resultados. Es necesario contar con estudios longitudinales que permitan comprender el efecto de los psicofármacos sobre el tabaquismo.

Conclusiones

De acuerdo con la información disponible, el tratamiento antipsicótico influye sobre el tabaquismo. No obstante, los estudios al respecto presentan limitaciones que impiden la obtención de conclusiones definitivas. En primer lugar, generalmente no se incluye la evaluación del nivel de tabaquismo previo al tratamiento. En segundo lugar, tampoco se describen las dosis de antipsicóticos en equivalentes de clorpromazina, lo cual dificulta la comparación de las dosis de los diferentes agentes. En tercer lugar, los parámetros empleados para medir el nivel de tabaquismo son heterogéneos.

Si bien algunos autores informaron que la clozapina disminuye el nivel de tabaquismo en comparación con el haloperidol, el efecto de los fármacos no siempre es el mismo y se desconocen los mecanismos subyacentes a dichos efectos. En cuanto a la hipótesis de la automedicación, los resultados obtenidos son heterogéneos. Mientras que algunos autores informaron que la disminución del tabaquismo asociada con la administración de clozapina se vincula con la disminución del nivel de síntomas negativos, otros no observaron el mismo efecto. Además, en algunos casos se encontró una asociación entre la cesación tabáquica y el aumento ponderal generado por la clozapina, mientras que en otro estudio se informó que para algunos pacientes el tabaquismo tiene como fin contrarrestar la sedación generada por los antipsicóticos. Por el momento, no es posible definir una asociación entre el tabaquismo y la automedicación.

La olanzapina disminuiría el deseo de consumo suscitado por indicios vinculados con el tabaquismo y no afectaría la decisión de fumar al considerar cuestiones monetarias. En cambio, se observó que la clozapina mejora la capacidad de planificar y administrar los gastos, lo cual contribuiría con la cesación tabáquica. Así, los antipsicóticos atípicos disminuyen el tabaquismo mediante diferentes mecanismos. La modificación de la topografía del tabaquismo, posiblemente relacionada con el tratamiento antipsicótico, se vincularía con el efecto de dichas sustancias y de la nicotina sobre los receptores dopaminérgicos ubicados en el circuito de recompensa. Es necesario contar con estudios que permitan esclarecer las cuestiones antedichas, así como evaluar la relación entre el tratamiento antipsicótico y el tabaquismo en pacientes con trastorno bipolar, entre otras poblaciones.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría