Influencia del Tratamiento con Bisfosfonatos sobre la Evolución de los Enfermos con Fracturas de Cadera

• AUTOR : Diehl M, Beratarrechea A, Plantalech L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Disminución del Riesgo de Mortalidad en Pacientes Tratados con Bifosfonatos Luego de una Fractura de Cadera por Osteoporosis
• CITA : Actualizaciones en Osteología 9(2):154-164, May 2013
• MICRO : En los enfermos que sufren fracturas de cadera, el tratamiento con bisfosfonatos reduce considerablemente el riesgo de mortalidad. La implementación de estrategias específicas de prevención tiene una importancia decisiva desde el punto de vista clínico y de la salud pública.

Introducción

La frecuencia de fracturas de cadera ha aumentado en los últimos años en todo el mundo. Según los resultados de un estudio, en la Argentina, la tasa anual de fracturas de cadera en las mujeres y hombres de más de 50 años fue de 167 a 443 y de 78 a 164 casos por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Se estima un aumento de la frecuencia del 700% para América Latina hacia el año 2050.

Las fracturas de cadera se asocian con una importante morbimortalidad y con consecuencias muy desfavorables en el ámbito de la salud pública. Estas fracturas aumentan considerablemente la mortalidad a corto y mediano plazo, y el riesgo de nuevas fracturas. El exceso de mortalidad persiste por períodos prolongados.

Diversos trabajos demostraron que el tratamiento con calcio, vitamina D y bisfosfonatos luego de una fractura de cadera reduce el riesgo de nuevas fracturas y la mortalidad. Sin embargo, se considera que menos del 30% de los enfermos que sufren fracturas de cadera reciben el tratamiento apropiado luego del evento.

En un estudio previo realizado por los autores, sólo el 24% de los enfermos que sufrieron fracturas de cadera entre 2000 y 2006 recibieron alguna vez bisfosfonatos. En función de estos hallazgos, se puso en marcha un programa multidisciplinario destinado a corregir los índices de subtratamiento de la osteoporosis (OP) después de una fractura de cadera. En el presente estudio, los autores analizaron las consecuencias clínicas de la aplicación de esta estrategia a enfermos internados por fractura de cadera. Otro objetivo fue determinar el riesgo de mortalidad en esa población.

Pacientes y métodos

La investigación abarcó una cohorte histórica (CH) y una cohorte prospectiva de intervención (CI), integrada por pacientes mayores de 50 años internados por fracturas de cadera, afiliados al Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. La CH incluyó a los enfermos internados entre julio de 2005 y diciembre de 2006, en tanto que la CI incluyó a los internados entre julio de 2008 y diciembre de 2009. Los enfermos se identificaron a partir del diagnóstico, establecido con el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades. Los participantes de la CH y de la CI fueron controlados hasta finales de 2007 y de 2010, respectivamente. Los expertos señalan que en julio de 2008 se puso en marcha el programa específico de prevención. Se tuvieron en cuenta las características clínicas y bioquímicas (calcemia; fosfatemia; niveles séricos de creatinina, fosfatasa alcalina total y ósea, hormona paratiroidea y 25-hidroxivitamina D, concentraciones urinarias de calcio y de N-telopéptidos).

Los pacientes fueron tratados con vitamina D3, en dosis de 100 000 UI por día durante la internación, y con calcio. En el momento del alta fueron invitados a participar en un programa específicamente destinado al tratamiento de la OP, mediante el aporte de calcio, vitamina D y bisfosfonatos; los enfermos y sus familiares recibieron información sobre la importancia de la terapia contra la OP después de la fractura. Se excluyeron de la investigación los enfermos con traumatismos importantes, los enfermos con fracturas patológicas y los pacientes con otras enfermedades metabólicas óseas, entre otros criterios de exclusión.

La dosis de vitamina D se ajustó según los niveles séricos iniciales; los enfermos recibieron ácido zoledrónico por vía intravenosa u otros bisfosfonatos por vía oral. Las instructoras en salud del área de Programas Médicos intervinieron en la educación de los enfermos, en la interacción entre éstos y los profesionales, y en el seguimiento durante la internación domiciliaria. A partir de las historias clínicas, se obtuvo información relacionada con el estado vital y las enfermedades concomitantes (índice de Charlson), previos a la fractura índice.

Se compararon 3 cohortes: la CH, la CI con pacientes que aceptaron participar en el programa (CIP) y la CI con enfermos que no accedieron a formar parte del programa (CINP). La supervivencia, en las distintas cohortes, se estimó con curvas de Kaplan-Meier; se agruparon los enfermos que recibieron bisfosfonatos y los pacientes que no fueron tratados con estos fármacos. Mediante modelos de Cox se determinaron los factores predictivos de mortalidad (hazard ratio, HR).

Resultados

La CH y la CI estuvieron integradas por 252 pacientes cada una; los enfermos tenían 79.5 y 81.5 años en promedio, respectivamente (p = 0.04). El 78.9% y el 83.3% de los pacientes de la CH y de la CI fueron mujeres. El 44% de los enfermos de la CI (n = 111) aceptaron participar en el programa de prevención y firmaron el consentimiento informado.

La edad fue más alta en la CINP respecto de las otras cohortes. No se registraron diferencias importantes entre las cohortes en cuanto al sexo, la mediana de días de internación, los antecedentes de fracturas clínicas, la utilización anterior de bisfosfonatos, la presencia de diabetes o de demencia, y la frecuencia de un índice de Charlson de 3 o mayor. El porcentaje de enfermos tratados con bisfosfonatos luego de la fractura de cadera aumentó a partir de la puesta en marcha del programa de prevención secundaria (de 38.5% en la CH a 54.8% en la CI; p < 0.001).

El 87.3% de los enfermos de la CIP fueron tratados con bisfosfonatos (60 enfermos recibieron ácido zoledrónico y 37 recibieron bisfosfonatos por vía oral). Sólo el 31.9% de los enfermos de la CINP recibieron bisfosfonatos.

La media del seguimiento fue de 2.06 años en la CH y de 2.20 años en la CI; la pérdida de casos fue del 4.4% y del 0.8%, respectivamente (p = 0.010). La supervivencia a los 30 meses fue del 81.4% en la CH (intervalo de confianza [IC] del 95%: 75.7% a 85.9%) y del 86% en la CI (IC 95%: 80.5% a 90.2%). La supervivencia a los 12 meses en la CIP, en la CINP y en la CH fue de 97.2% (IC 95%: 91.7% a 99.1%), 90% (IC 95%: 83.7% a 93.9%) y 89.9% (IC 95%: 85% a 93%), respectivamente. En igual orden, la supervivencia a los 30 meses fue del 94.2% (IC 95%: 87.5% a 97.3%), 78.7% (IC 95%: 69% a 85.7%) y 81.4% (IC 95%: 75.7% a 85.9%; p < 0.006).

La supervivencia a los 30 meses fue más alta en los enfermos de las 2 cohortes tratados con bisfosfonatos luego de la fractura de cadera (88.6% contra 79.6% en los pacientes que no recibieron estos agentes; p = 0.008).

En los modelos de variables únicas, la edad (por año de incremento), el sexo masculino, los días de internación y las comorbilidades (diabetes, demencia, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular) predijeron un mayor riesgo de mortalidad; en cambio, el tratamiento con bisfosfonatos, previo o posterior al evento esquelético, y la aceptación a participar en el programa de prevención anticiparon un índice más bajo de mortalidad. Sin embargo, en los modelos de variables múltiples, sólo la edad, la demencia y la diabetes predijeron una mayor mortalidad en las 2 cohortes (HR de 1.06, 2.17 y 1.96, respectivamente). El tratamiento con bisfosfonatos redujo significativamente el riesgo de mortalidad (HR = 0.20; p < 0.001).

Discusión

Las fracturas de cadera de asocian con consecuencias desfavorables en la evolución clínica a corto y largo plazo; en diversos trabajos, la administración de bisfosfonatos luego del evento redujo el riesgo de mortalidad. Este mismo fenómeno se comprobó en el presente estudio, tanto en los enfermos que participaron en el programa específico de prevención como en los que recibieron la atención estándar.

Los índices bajos de mortalidad observados serían atribuibles, en parte, al tratamiento quirúrgico temprano en la institución, al estado socioeconómico y al análisis de pacientes pertenecientes a un sistema prepago de asistencia médica. Aunque los índices de mortalidad a los 30 meses fueron más bajos en la CI, respecto de la CH, la diferencia (posiblemente relacionada con las distintas edades de los participantes en cada una de ellas) no fue significativa. El diagnóstico anterior de OP fue más frecuente en la CIP; la situación aumentaría la posibilidad de que los enfermos accedan a participar en programas especiales de prevención secundaria. Por el contrario, la lectura del consentimiento informado, en el cual se advierte acerca de los posibles efectos adversos asociados con la medicación, podría reducir los índices de participación.

En un estudio previo, la terapia con ácido zoledrónico luego de una fractura de cadera redujo el índice de mortalidad un 28%; el 8% del efecto fue atribuible a la disminución del riesgo de nuevas fracturas. En el presente trabajo, el tratamiento con bisfosfonatos también redujo el riesgo de mortalidad en todas las cohortes analizadas. Incluso más, en los modelos de variables múltiples, la indicación de bisfosfonatos luego de la fractura de cadera fue un factor protector independiente y significativo. En un estudio previo en mujeres de más de 60 años de la población general, el tratamiento con bisfosfonatos redujo el riesgo de mortalidad, incluso después de considerar la edad, las comorbilidades y la inestabilidad en la marcha.

El porcentaje de pacientes con fracturas de cadera tratados con bisfosfonatos aumentó considerablemente, a un 54.7%, luego de que se implementara el programa específico de prevención secundaria. Dicho programa facilitó la coordinación de la terapia en el ámbito hospitalario, domiciliario y ambulatorio.

Si bien numerosos trabajos demostraron los beneficios asociados con las distintas intervenciones destinadas al tratamiento de la OP, la frecuencia de ésta, luego de las fracturas de cadera, sigue siendo inferior a la óptima. El análisis de una población de enfermos de un sistema de medicina prepaga de un hospital comunitario del área urbana y los posibles factores residuales de confusión fueron algunas de las limitaciones del presente estudio.

Los autores concluyen señalando que los enfermos que sufren fracturas de cadera tienen indicaciones precisas para la evaluación y el tratamiento de la OP, ya que representan un grupo con alto riesgo de mortalidad y de nuevas fracturas. En este contexto, la implementación de programas preventivos similares al aplicado en esta ocasión podría ser de gran ayuda.

Ref : GINECO, ENDO, DROLZEN.

 

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología