Influencia en el Largo Plazo de la Terapia con Estimulantes para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad sobre el Abuso de Sustancias

• TITULO :  Influencia en el Largo Plazo de la Terapia con Estimulantes para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad sobre el Abuso de Sustancias
• AUTOR :  Wilens T, Faraone S, Gunawardene S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Does Stimulant Therapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Beget Later Substance Abuse? A Meta-Analytic Review of the Literature
• CITA : Pediatrics 111(1): 179-185, Ene 2003
• MICRO : Se utilizaron investigaciones longitudinales para determinar si existe asociación entre la terapia con estimulantes en jóvenes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y un riesgo mayor de manifestar trastornos por consumo de sustancias.

Introducción 

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la alteración de conducta de origen neurológico más común de las tratadas farmacológicamente. Se calcula que afecta a entre el 4% y el 9% de los jóvenes. La principal vía para tratar este trastorno es la terapia farmacológica, particularmente mediante estimulantes. Según la información proveniente de 200 pruebas clínicas seleccionadas aleatoriamente, se sabe que los estimulantes son altamente efectivos para tratar el TDAH en jóvenes y adultos, así como en niños.

Las conclusiones de las investigaciones acerca de la relación causal entre las terapias farmacológicas en el TDAH y la aparición de trastornos por abuso de sustancias (TAS) no son coincidentes, por lo que es necesario continuar investigando para profundizar en un tema crítico como éste. Uno de los objetivos del metanálisis es lograr una aproximación que reúna hallazgos en conflicto; de esta forma, se evalúa si toda la evidencia que surge de las investigaciones brinda información estadísticamente relevante. Se llevó a cabo un metanálisis con trabajos de largo plazo, para analizar la presunta relación entre dependencia/trastornos por consumo de sustancias y uso previo de estimulantes en pacientes diagnosticados con TDAH, con grupos tratados farmacológicamente y con sujetos no medicados.

Se probaron 3 hipótesis en conflicto. La primera, la hipótesis nula, sostenía que la terapia con estimulantes en niños con TDAH no tendría efecto demostrable en el TAS. La segunda afirmaba que la exposición a estimulantes podría predecir un riesgo mayor de TAS en general y de  otras de tipo simpaticomiméticas en particular. La tercera hipótesis proponía que la terapia con estimulantes para el TDAH podría influir, disminuyendo más tarde el riesgo de sufrir TAS. Esta hipótesis deriva de la idea por la cual el TAS puede ser consecuencia del TDAH y responder a intentos de automedicación (por ej., para atenuar la impulsividad) y sus correlatos (por ej.: escasa autoestima).

Método

Los autores realizaron una búsqueda de los estudios prospectivos y retrospectivos de niños, adolescentes y adultos con TDAH y de las publicaciones que tenían información acerca de tratamientos con estimulantes y TAS en la adolescencia y en los adultos. Para la búsqueda se recurrió a PubMed en la National Library of Medicine, mediante las palabras clave: terapia farmacológica, estimulantes, TDAH y TAS. También se recabó información de encuentros científicos nacionales e internacionales.

Para realizar el análisis se diseñaron cuadros de doble entrada para cada estudio donde se clasificaba a los sujetos según si habían recibido o no terapia con estimulantes, y se contemplaba la aparición posterior o no de TAS. Al utilizarodds ratio (OR) es posible comparar el incremento en la probabilidad de no presentar TAS entre individuos que fueron tratados previamente con estimulantes, en comparación con aquellos que no recibieron el tratamiento farmacológico. Un OR > 1 indica que la terapia para TDAH puede ser un factor de protección para el sujeto.

Se utilizó el método de Egger para solucionar el problema del tamaño de las distintas muestras en cada estudio. Se empleó el programa informático STATA 6.0.

Resultados

El presente metanálisis se realizó con 6 estudios provenientes de EE.UU. y Alemania, de los cuales 5 eran prospectivos y longitudinales: 2 involucraron niños que fueron supervisados por lo menos 4 años, y en los 3 trabajos restantes la muestra estaba conformada por niños controlados hasta que fueron adultos jóvenes. Uno de los ensayos fue llevado a cabo en forma retrospectiva con adultos con TDAH. En total se evaluaron 674personas medicadas y 360 no medicadas. En la gran mayoría de los sujetos tratados (97%) se utilizó metilfenidato o anfetamina. En un estudio se empleó la tasa de consumo de cocaína como sustituto para medir el consumo de todas las sustancias.

Para cada uno de los seis estudios, se tomó en cuenta el OR que indica el efecto protector de la terapia farmacológica en cuanto al abuso y la dependencia de drogas, con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Un OR > 1 indica la mayor probabilidad de no padecer abuso y dependencia de sustancias para los jóvenes que fueron tratados previamente con fármacos; un OR < 1 indica que la terapia estimulante aumenta el riesgo para TAS.

Siete de los OR (provenientes de 4 estudios) fueron > 1, lo que sugiere un efecto protector de los estimulantes. Cuatro de los OR (de dos estudios) fueron < 1, lo que indica un impacto adverso de los estimulantes, pero no son estadísticamente significativos.

La estimación agrupada de los OR del metanálisis fue 1.9, lo cual se considera estadísticamente significativa (z = 2.1; p= .037; IC 95% para OR: 1.1 a 3.6). Este OR indica una reducción a la mitad del riesgo de abuso y dependencia de sustancias en jóvenes que fueron tratados farmacológicamente, en comparación con los que no recibieron esa terapia para TDAH.

Se realizó un análisis de sensibilidad en el que la estimación combinada del OR se calculó luego de haber omitido un dato por vez. Este procedimiento permite conocer si la significancia de la estimación combinada se debe a un único dato. Este cálculo dio como resultado una estimación combinada del OR con valores que variaron entre 2.4 y 3.2; estos valores indican que ningún estudio de los compilados distorsiona la estimación combinada. Más aún, se mantiene la significancia de la estimación combinada al eliminar cualquiera de los trabajos.

Posteriormente se evaluaron los factores que gravitarían en el TAS. No se encontró, utilizando una regresión, ninguna influencia de algún tipo de droga particular pero sí se detectaron consecuencias relevantes respecto del diseño de la investigación, así como en cuanto a la edad al momento del control. El efecto del diseño de la investigación indicaba que en los estudios en los que las muestras estaban integradas por jóvenes con TDAH, con tratamiento y sin él, y a la vez presentaban una gravedad inicial similar, el OR era superior al registrado en ensayos con muestras de jóvenes con TDAH con gravedad inicial dispar. Un OR mayor implica un efecto protector y así se observó en los valores de los estudios cuya muestra se componía por pacientes de gravedad inicial homogénea (OR: 3.5 [2.2, 5.8]).

La edad como factor de influencia mostró que había un efecto protector mayor en las investigaciones que prolongaron el seguimiento hasta la adolescencia (OR: 5.8) que en las que continuaron hasta la adultez (OR: 1.4). La influencia de la edad continuó siendo significativa, incluso al excluir del análisis los trabajos que contaban con personas con gravedad inicial dispar (OR: 5.8 contra 2.3; z = 2.7, p = 0.008).

Discusión y Conclusión

El presente metanálisis abarcó 6 trabajos que midieron el impacto del tratamiento farmacológico del TDAH en forma temprana desde la infancia, sobre el TAS durante la adolescencia y la juventud. Se verificó que en los sujetos en los que se ha administrado este tipo de terapia, se observó una reducción significativa del riesgo de TAS. Contrariamente a los prejuicios sociales, no sólo no existe una relación causal, sino que estos trabajos ofrecen evidencia de que la terapia farmacológica ejerce un efecto de resguardo del TAS en jóvenes con TDAH.

Al analizar las conclusiones de cada investigación como material para el presente metanálisis, se encuentró que de los 6, cuatro publicaciones indicaban que actúa como protección para el TAS. Dos de estos trabajos evaluaron el TAS de manera abarcativa y mostraron una disminución del riesgo de TAS en la adolescencia. En otro de los trabajos se concluyó que el tratamiento con estimulantes en la infancia estaba asociado con un menor riesgo de abuso de alcohol y drogas en individuos que promediaban la adolescencia.

En otro estudio longitudinal que llevaron a cabo los autores, con más del 90% de los jóvenes con TDAH, medicados con estimulantes y otros fármacos en la infancia, resultó en una disminución del riesgo a un tercio para el TAS en la adolescencia, en comparación con el grupo de jóvenes con el mismo diagnóstico que no recurrieron al tratamiento mencionado.

Otro grupoencontró también una reducción del riesgo relevante para el caso del trastorno de uso de alcohol en jóvenes con TDAH ya como adultos, pero no logró concluir el mismo efecto para el caso de las drogas. En este caso, se trató de una muestra con gravedad del TDAH y comorbilidad similar entre los sujetos medicados y los no medicados. En otro trabajo retrospectivo, se verificó, en sujetos tratados previamente con metilfenidato, una disminución notable en el riesgo respecto al abuso de sustancias, específicamente marihuana. Se señala una relación lineal entre la reducción del riesgo de TAS y la duración del tratamiento farmacológico.

La inclusión el tabaco aparece en uno de los trabajos considerados, además de las drogas incluidas habitualmente. En él se analizaron grupos de niños con diagnóstico de TDAH o sin él, desde la infancia hasta la edad adulta. No se detectó ninguna diferencia entre los grupos respecto del consumo de sustancias, excepto para la cocaína en los adultos, cuyo uso estaba relacionado con alteraciones de conducta.

Algunos autores, no coinciden en el efecto protector de la terapia con fármacos para la TDAH, ya que encontraron que el tratamiento con estimulantes constituía un factor de riesgo para TAS en adultos jóvenes. Se vincula de manera directa la administración temprana de estimulantes con alteraciones en el consumo de nicotina y cocaína, y comportamientos similares para el alcohol y otras drogas. Es necesario destacar que la muestra no fue homogénea entre los jóvenes medicados y los no medicados, por lo que es probable que esta característica haya gravitado en los resultados.

La incorporación de sujetos con trastornos de conducta en la muestra es un factor de riesgo para la aparición precoz de TAS. Los autores advierten que cuando los trabajos son de tipo naturalista no se utilizan muestras con distribución aleatoria desde el inicio del tratamiento y, por lo tanto, se torna arduo separar los efectos relacionados con el tratamiento y los vinculados con una alteración ya existente. En los estudios donde se tuvo en cuenta la homogeneidad de la muestra desde el comienzo, se detectó una disminución del riesgo de manifestar TAS.

No obstante algunas conclusiones halladas, los investigadores no avalan la idea de la existencia de un riesgo mayor de aparición de TAS como consecuencia de terapias con estimulantes en pacientes con TDAH, ya se trate de alcohol u otro tipo de trastorno de consumo de sustancias. Sí se ha encontrado esta asociación en estudios con animales, pero las conclusiones no son extrapolables a los seres humanos.

Un punto a tener en cuenta en este metanálisis es que se verificó que el efecto protector de la terapia farmacológica es más débil en los adultos (OR: 1.4) que en adolescentes con TDAH (OR: 5.8). Una explicación probable es que se hubiera suspendido el tratamiento farmacológico en la muestra de adultos, lo que interrumpió la continuidad, en contraste con la población adolescente analizada, que se encontraba en pleno tratamiento. Así, si transcurrió un tiempo considerable sin medicación es probable que este hecho se haya transformado en un menor efecto de protección general. Asimismo, un factor que contribuiría favorablemente a un nivel de protección de conductas de abuso de sustancias es la supervisión de los padres en el caso de los adolescentes medicados, en comparación con los adultos jóvenes. Según información retrospectiva procedente de los adultos, la edad promedio en la que se manifiesta el TAS en sujetos con TDAH es de 19 años; por lo tanto, es posible que la mayor protección que ejerce el tratamiento farmacológico se deba a que en la evaluación de adolescentes aún no han alcanzado la edad de riesgo para iniciar TAS.

Se ha demostrado que el TDAH es un factor de riesgo para consumir tabaco en niños y adultos, aspecto que no ha sido analizado en profundidad en el presente metanálisis, pero ha cobrado importancia en la bibliografía médica específica. Un trabajo en adultos encontró un aumento lineal en el hábito de fumar en relación con individuos con TDAH que habían ingerido estimulantes. Una conclusión divergente se halló en una investigación con adolescentes y otra con adultos, que informó un riesgo mayor de consumir tabaco de forma permanente para sujetos con TDAH que no habían recibido tratamiento con estimulantes. En una investigación con adolescentes y otra con adultos no se detectó ninguna influencia del tratamiento farmacológico para TDAH en el riesgo ulterior para consumo de tabaco. Recapitulando las conclusiones relativas al TDAH, si se toma en cuenta la bibliografía médica, no se asocia el tratamiento farmacológico con estimulantes en el TDAH con un mayor riesgo de abuso en el consumo de cigarrillos y tabaco.

Aún no se conoce con precisión la relación entre el tratamiento con estimulantes y su efecto de protección contra el TAS. Una explicación posible es que los fármacos utilizados para tratar el TDAH minimizan las características que están presentes también en sujetos con TAS, como escasa autoestima, desmoralización y bajo rendimiento académico y laboral. Por ello, la terapia con estimulantes traería como consecuencia una menor presencia de estos síntomas y, a la vez, reduciría la aparición de TAS.

En otro orden, las familias que tienen un papel activo en la búsqueda de tratamientos, probablemente sean más sólidas o tengan un mejor nivel socioeconómico y estén dispuestas a invertir más recursos en la educación de sus hijos, así como más involucrados en su papel de padres. Un factor que gravita notablemente en el riesgo de manifestar TAS es la supervisión cercana de los adolescentes por parte de los progenitores.

En términos clínicos, al momento de evaluar costos y beneficios por parte del profesional y la familia se debe tener en cuenta que no hay información de la relación entre el TAS y la medicación con estimulantes.

Entre las limitaciones del presente metanálisis se encuentra el acotado número de trabajos evaluados (6 publicaciones). Sin embargo, si se consideran los tamaños de las muestras utilizadas en estas investigaciones, se observa que el total de sujetos que han participado asciende a un total de 1034 entre aquellos con TDAH medicados o no, número que le otorga valor estadístico.

Las conclusiones guardan relación con el carácter naturalista de las investigaciones consideradas aquí, por lo cual es esperable que exista cierto desconcierto al incluir variables que posiblemente influyan en el resultado, como la gravedad de la enfermedad y las características familiares. La presencia de este sesgo podría minimizarse si las investigaciones se efectuaran con muestras de distribución aleatoria, con pruebas de control ya largo plazo, pero los profesionales se encontrarían con importantes limitaciones éticas.

La universalización de los resultados a mujeres y varones está restringida debido a que la gran mayoría de los jóvenes con TDAH que formaron parte de las investigaciones eran varones.

Aunque una amplia mayoría de jóvenes diagnosticados con TDAH fueron medicados con estimulantes, un 3% fue tratado con fármacos de tipo no estimulante.

El vínculo entre el TAS y la duración del tratamiento farmacológico no fue profundizado en muchos trabajos, y tampoco fue analizada la adecuación del tratamiento. Los resultados se centraron en la terapia con estimulantes por ser la más habitual, pero las conclusiones no son tan claras cuando se trata de tratamientos del TDAH con otro tipo de fármacos, respecto a la aparición de conductas de abuso de sustancias.

No obstante las limitaciones que se indicaron, se reconoce que la medicación con estimulantes en el TDAH no incrementa el riesgo de padecer posteriormente TAS, sino que ejerce un efecto de protección para tales conductas. Es necesario ampliar las investigaciones en torno a los resultados del TAS a largo plazo, y explorar los mecanismos de reducción de conductas de abuso de sustancias en mujeres también.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría - Psiquiatría