Información Limitada sobre el Resultado a Largo Plazo del Tratamiento de los Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Información Limitada sobre el Resultado a Largo Plazo del Tratamiento de los Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Parker J, Wales G, Chalhoub N, Harpin V
• TITULO ORIGINAL : The Long-Term Outcomes of Interventions for the Management of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials
• CITA : Psychology Research and Behavior Management 17(6):87-99, Sep 2013
• MICRO : El trastorno por déficit de atención e hiperactividad generalmente aparece durante la infancia y perdura durante la adolescencia y la vida adulta. No obstante, la información disponible sobre la efectividad a largo plazo de los tratamientos existentes es limitada.

Introducción y objetivos

Se estima que el 5% de los niños en edad escolar presentan trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). De ellos, el 80% al 85% y el 60% presentarán TDAH durante la adolescencia y la adultez, respectivamente. Entre las consecuencias del TDAH se incluye la disfunción social, las dificultades de aprendizaje, los problemas de conducta y la autoestima baja. En adolescentes con TDAH es frecuente observar problemas conductuales y deserción escolar, así como un riesgo mayor de trastornos psiquiátricos comórbidos durante la adultez joven. Lo antedicho pone de manifiesto la importancia de evaluar el efecto a largo plazo del tratamiento de los pacientes con TDAH.

El tratamiento farmacológico resulta beneficioso para disminuir los síntomas principales de TDAH. No obstante, puede provocar efectos adversos como la alteración del crecimiento, los trastornos del sueño, la fatiga, la disminución del apetito, las cefaleas y la hipertensión. En cuanto a las intervenciones no farmacológicas, en la actualidad se cuenta con programas psicoeducativos y estrategias conductuales y cognitivo conductuales, aunque la información sobre la utilidad de estas estrategias a largo plazo es limitada. Además, los resultados de diferentes estudios permiten indicar que cuando los niños con TDAH se convierten en adolescentes y adultos, el tratamiento puede ser subóptimo y repercutir sobre su desempeño y su entorno.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre el resultado a largo plazo del tratamiento de los niños y jóvenes con TDAH en términos de control sintomático y desempeño académico.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de estudios en las bases de datos Cinahl, Medline y Cochrane Library, entre otras fuentes. Sólo se incluyeron estudios longitudinales realizados con pacientes de hasta 16 años tratados mediante intervenciones recomendadas por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) que implicaran la participación de los padres. Dichas intervenciones terapéuticas incluyeron la educación de los padres, el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia cognitivo conductual, las intervenciones en el ámbito escolar y académico, el tratamiento farmacológico y las estrategias multimodales. Los parámetros considerados incluyeron las limitaciones metodológicas de los estudios disponibles, la modificación de los síntomas de TDAH y los logros académicos.

Resultados

Se incluyeron ocho estudios de 12 a 36 meses de duración, aunque uno de los trabajos tuvo una duración más prolongada. Las intervenciones evaluadas incluyeron el tratamiento farmacológico, el abordaje académico y la combinación del tratamiento farmacológico y conductual. Los 1 057 participantes tenían entre 6 y 11 años.

En 2dos estudios se aplicaron períodos de seguimiento de hasta 18 meses y se evaluó el tratamiento farmacológico exclusivo. En uno de los casos los pacientes recibieron anfetaminas o placebo. El tratamiento activo se asoció con la obtención de un puntaje significativamente inferior ante la aplicación de la Conners’ Parent and Teacher Rating Scale. En el estudio restante, los autores evaluaron la eficacia de la atomoxetina mediante la ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS). La droga resultó superior en comparación con el placebo ante la evaluación de la respuesta al tratamiento y de la prevención de recaídas.

La eficacia del tratamiento combinado fue evaluada en dos investigacones de 14 y 18 meses de seguimiento. En la primera de ellos se comparó la eficacia del tratamiento farmacológico, la terapia conductual, la combinación de ambas estrategias y el tratamiento estándar. En ese caso, la intervención conductual incluyó a los padres, los pacientes y el ámbito escolar. Todos los grupos presentaron una mejoría significativa, aunque ésta fue superior ante el tratamiento farmacológico y la combinación de abordajes, sin diferencias significativas entre estos dos últimos en términos de mejoría sintomática. No obstante, la combinación de estrategias brindó un beneficio superior significativo al aplicar el Social Skills Rating System (SSRS) y elWechsler Individual Achievement Test (WIAT). En coincidencia, en otro estudio se informó que la combinación del tratamiento farmacológico y conductual fue significativamente más efectiva en comparación con el tratamiento farmacológico aislado, aunque dicha diferencia no resultó notoria a los 18 meses de seguimiento.

En los estudios de 18 a 36 meses de seguimiento se evaluaron la intervención académica y el tratamiento multimodal. La intervención académica intensiva evaluada incluyó el trabajo conjunto con los profesores. Este abordaje se comparó frente a la enseñanza clásica sin retroalimentación. Luego de un año de seguimiento, el abordaje intensivo resultó en una mejoría significativa de la lectura y el desempeño en matemáticas. De todos modos, ambos grupos mantuvieron el nivel de desempeño. Esto pone de manifiesto la importancia de contar con intervenciones sostenidas a largo plazo. En cuanto a la evaluación del tratamiento multimodal, los resultados obtenidos a los 24 meses de seguimiento indicaron un efecto significativo sobre los síntomas de TDAH, en tanto que no se observaron beneficios significativos en términos de habilidades sociales o la capacidad lectura. Luego de 36 meses de seguimiento, no se observaron diferencias significativas entre los grupos. La evaluación realizada más allá de los 36 meses de seguimiento indicó la ausencia de diferencias significativas, en comparación con lo observado a los 36 meses.

Discusión

Los resultados obtenidos en la presente revisión permiten indicar que no existe información suficiente para valorar la evolución a largo plazo de los pacientes con TDAH tratados mediante las intervenciones recomendadas en la actualidad. De acuerdo con los estudios disponibles, el tratamiento farmacológico, la terapia conductual y la combinación de ambas estrategias son efectivos a corto plazo. Los hallazgos obtenidos en la presente revisión permiten indicar que dicha efectividad se extiende más allá del año de seguimiento, y posiblemente durante hasta ocho años. De todos modos, las limitaciones de los estudios disponibles impiden la obtención de conclusiones definitivas. Además, con el correr del tiempo se observó que los pacientes con TDAH alcanzan un nivel similar de desempeño sin importar el tratamiento administrado o la gravedad del cuadro al comienzo de la intervención.

Las limitaciones de los estudios disponibles incluyen la aplicación de definiciones heterogéneas de conceptos como «largo plazo» o «tratamiento habitual». Además, cada paciente presenta un cuadro particular en términos de comorbilidades, disfunción, contexto personal y tratamiento recibido. Dichas variables no son descritas con precisión en la mayoría de los estudios. La inclusión de pacientes residentes en diferentes países también constituye una limitación, al igual que el cambio de medicación por cuestiones de eficacia y tolerabilidad.

Es importante evaluar la evolución de los niños con TDAH en forma longitudinal, ya que la enfermedad generalmente persiste durante la adolescencia y la adultez y que el cumplimiento terapéutico disminuye con el correr del tiempo. No obstante, este tipo de evaluación no es frecuente en los estudios disponibles, lo cual limita la interpretación de los resultados terapéuticos. No fue posible evaluar el efecto de las comorbilidades sobre la evolución de los pacientes a largo plazo. Por último, sólo se incluyeron intervenciones recomendadas por elNICE Guideline Group. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan obtener más información.

Conclusión

Hasta el momento no se cuenta con información suficiente y de calidad adecuada sobre el resultado a largo plazo del tratamiento de los pacientes con TDAH. Es decir, no es posible afirmar que los efectos terapéuticos a corto plazo se mantendrán a largo plazo. La realización de estudios adicionales permitirá planificar y mejorar el tratamiento y la evolución de los pacientes con TDAH.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría