Información Limitada sobre el Uso de Antipsicóticos Atípicos en Pacientes con Trastorno de Pánico

• TITULO : Información Limitada sobre el Uso de Antipsicóticos Atípicos en Pacientes con Trastorno de Pánico
• AUTOR : Perna G, Alessandra A, Caldirola D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Is There Room for Second-Generation Antipsychotics in the Pharmacotherapy of Panic Disorder?: A Systematic Review Based on PRISMA Guidelines
• CITA : International Journal of Molecular Sciences 17(4): 1-20, Abr 2016
• MICRO : La respuesta al tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico es, con frecuencia, insatisfactoria. En consecuencia, es necesario contar con drogas adicionales para administrar en dichos casos. Desafortunadamente, no se cuenta con datos que permitan recomendar el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con trastorno de pánico.

Introducción y objetivos

Según lo estimado, el índice de prevalencia del trastorno de pánico (TP) a lo largo de la vida es del 3% al 4%. Esta enfermedad psiquiátrica es debilitante y se caracteriza por la aparición inesperada de ataques de pánico y síntomas asociados, como ansiedad anticipatoria y cambios conductuales maladaptativos. La mayoría de los pacientes con TP presentan temor y evitación en situaciones en las cuales pueden aparecer ataques de pánico, lo cual se denomina agorafobia.

El tratamiento de los pacientes con TP puede llevarse a cabo mediante la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), antidepresivos tricíclicos (ATC) y benzodiazepinas. Las drogas consideradas de primera línea incluyen los ISRS paroxetina, sertralina, fluoxetina y citalopram y el IRNS venlafaxina. A pesar de la disponibilidad de drogas, hasta el 64% de los pacientes con TP no responden en forma adecuada al tratamiento farmacológico, en tanto que hasta el 40% no alcanzan la remisión completa. Lo mismo se observa ante la aplicación de terapia cognitivo conductual (TCC), en tanto que la combinación de ambas estrategias no permite resolver el problema por completo. Lo antedicho pone de manifiesto la necesidad de contar con drogas adicionales para el tratamiento de los pacientes con TP. En este sentido, diferentes autores evaluaron el empleo de antipsicóticos de segunda generación (ASG) en presencia de TP, con resultados heterogéneos pero promisorios.

La presente revisión sistemática se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los estudios disponibles sobre la eficacia y la tolerabilidad de los ASG en el tratamiento de los pacientes con TP sin importar la presencia de comorbilidades. Con dicho fin, los autores emplearon las recomendacionesPreferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Métodos

Como ya se mencionó, la revisión sistemática fue realizada en concordancia con las recomendaciones PRISMA. Las bases de datos consultadas incluyeron PubMed, PsycINFO, Embase, Cochrane Library y Clinical Trials.gov, entre otras fuentes. Como resultado se identificaron 223 estudios, cinco de los cuales fueron incluidos en el presente análisis. Sólo se incluyeron trabajos realizados en adultos con diagnóstico de TP de acuerdo con los criterios vigentes. Los tratamientos evaluados en las investigaciones incluyeron la monoterapia o el empleo complementario de ASG en comparación con el placebo o comparadores activos. Para analizar el riesgo de sesgos de los estudios seleccionados se aplicaron los criterios Cochrane Collaboration, entre otros.

Resultados

Los autores seleccionaron cinco estudios controlados y aleatorizados. En el primero de ellos se evaluó la eficacia de la administración complementaria de quetiapina de liberación prolongada (XR) en comparación con el placebo en pacientes con TP y resistencia a los ISRS o a los IRNS. La resistencia al tratamiento fue evaluada mediante la aplicación de la escala Clinical Global Impression-Severity (CGI-S). Los pacientes recibieron tratamiento durante ocho semanas con sertralina, citalopram o escitalopram. La disminución menor del 50% del puntaje de la Panic Disorder Severity Scale(PDSS) indicó resistencia al tratamiento. Los resultados obtenidos no indicaron diferencias significativas entre la administración de quetiapina XR o placebo. No obstante, el estudio presentó limitaciones metodológicas que reducen la fiabilidad de los hallazgos.

Prosser y colaboradores compararon la eficacia de la monoterapia con risperidona o paroxetina durante ocho semanas en pacientes con TP o con depresión y ataques de pánico. Sólo se incluyeron individuos con un puntaje inicial mínimo de 17 en la Hamilton Anxiety Scale (HAMA). Los resultados indicaron una mejoría significativa de todos los parámetros evaluados, sin diferencias entre ambos tratamientos.

En otros tres estudios se evaluaron pacientes con trastorno bipolar en comorbilidad con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) o TP. En el primero de ellos se comparó la monoterapia con ziprasidona frente a la administración de placebo. Los resultados no indicaron diferencias significativas de eficacia entre ambas drogas ante la aplicación de diferentes parámetros, incluida la Sheehan Panic Scale (SPS). No obstante, el abandono del tratamiento fue significativamente más frecuente entre los pacientes tratados con ziprasidona debido a la aparición de eventos adversos.

En el segundo de los estudios se comparó la monoterapia con risperidona frente a la administración de placebo. La risperidona no fue superior en comparación con el placebo para disminuir los síntomas de pánico y ansiedad o mejorar otros parámetros de evaluación.

En el tercer trabajo se comparó la monoterapia con quetiapina XR frente al divalproato XR y al placebo. La mejoría fue significativamente superior en el grupo tratado con quetiapina XR en comparación con los grupos restantes ante la aplicación de las escalas HAMA y SPS. En cambio, el puntaje de la CGI-21 Anxiety Scale solo indicó una tendencia de superioridad para la quetiapina XR. En el subgrupo de pacientes con TP se observó una mejoría significativa del puntaje de la HAMA y de la SPS al final del estudio. La superioridad de la quetiapina XR fue significativa en comparación con el divalproato XR para mejorar el puntaje de las escalas HAMA y SPS al final del estudio. Un análisis adicional indicó un índice de respuesta y de remisión significativamente superior entre los pacientes tratados con quetiapina XR en comparación con los pacientes tratados con divalproato XR. Ambas drogas fueron bien toleradas, aunque generaron un aumento ponderal mayor en comparación con el placebo.

Discusión

Los estudios disponibles sobre el uso de ASG en pacientes con TP fueron escasos y de duración limitada. Las drogas evaluadas incluyeron la quetiapina XR, la risperidona y la ziprasidona. Los resultados obtenidos indicaron la ausencia de eficacia de los ASG para mejorar los síntomas relacionados con el pánico. Las limitaciones de los estudios impidieron la elaboración de recomendaciones terapéuticas a pesar de observarse cierta tendencia de eficacia ante el uso de risperidona. Debe destacarse que los ASG fueron bien tolerados con excepción de la ziprasidona.

En pacientes con un diagnóstico principal de TP y resistencia al tratamiento con ISRS o IRNS, el complemento del tratamiento con quetiapina XR no resultó superior frente al placebo. De todos modos, es necesario contar con estudios adicionales que permitan confirmar dichos resultados ya que la definición de resistencia al tratamiento y los criterios de inclusión y exclusión aplicados constituyeron limitaciones metodológicas. El tratamiento con dosis bajas de risperidona se asoció con una eficacia similar frente al tratamiento con paroxetina al evaluar la mejoría de los síntomas de pánico y ansiedad y depresión en general. De todos modos, en este caso también se identificaron sesgos potenciales que limitan la fiabilidad de los resultados. Puede concluirse que el complemento terapéutico con quetiapina XR no resultó eficaz en pacientes con TP y resistencia al tratamiento con ISRS o IRNS, aunque es necesario contar con más estudios al respecto. En cuanto a la monoterapia con risperidona, tampoco es posible recomendar su uso en pacientes con TP.

La monoterapia con risperidona, ziprasidona o quetiapina XR sería más eficaz en comparación con el placebo para mejorar los síntomas de pánico en pacientes con TP en comorbilidad con el TBP. Además, la quetiapina XR presentó un nivel mayor de eficacia en comparación con el divalproato XR para mejorar el nivel de pánico y de ansiedad generalizada. De todos modos, una vez más las limitaciones metodológicas disminuyen la fiabilidad de los hallazgos.

La tolerabilidad del tratamiento con risperidona y quetiapina XR fue generalmente adecuada, en tanto que la ziprasidona se asoció con un perfil desfavorable de efectos adversos. En uno de los estudios, la quetiapina XR aumentó el peso corporal en mayor medida que el placebo. Se recomienda precaución al administrar la droga debido al riesgo de efectos adversos metabólicos. Debido a que en la actualidad se recomienda continuar el tratamiento farmacológico de los pacientes con TP durante al menos 6 a 12 meses luego de la respuesta aguda, es importante analizar los riesgos a largo plazo de los ASG.

Conclusión

Hasta el momento no se cuenta con información suficiente para recomendar el tratamiento con quetiapina XR, risperidona o ziprasidona en pacientes con TP, incluidos aquellos que presentan TP en comorbilidad con el TBP. La risperidona y la quetiapina XR fueron bien toleradas, en tanto que la ziprasidona se asoció con un perfil desfavorable de efectos adversos. De todos modos, las limitaciones metodológicas de los estudios no permiten obtener conclusiones definitivas al respecto.

Especialidad: Pediatría