Informe acerca de la Prevalencia y Susceptibilidad de los Patógenos más Frecuentes como causa de Gastroenteritis

• AUTOR : Streit J, Jones R, Toleman M, y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevalence and Antimicrobial Susceptibility Pattern among Gastroenteritis-Causing Pathogens Recovered in Europe and Latin America and Salmonella Isolates Recovered from Bloodstream Infections in North America and Latin America: Report from the SENTRYAntimicrobial Surveillance Program (2003)
• CITA : International Journal of Antimicrobial Agents 27(5):367-375, May 2006
• MICRO : Informes recientes comunican acerca del aumento en la resistencia a quinolonas por la Shigella, Salmonella y Campylobacter. Debido a la importancia de la tratamiento terapia antibióticao para el tratamiento de la gastroenteritis bacteriana son fundamentales los resultados provenientes de los programas de vigilancia que mantienen actualizadas las distintas resistencias bacterianas.

Los agentes causantes de gastroenteritis son la segunda causa mundial de morbimortalidad y los niños menores de 5 años, junto con los pacientes inmunocomprometidos, forman los grupos de mayor riesgo. La transmisión de estos microorganismos puede ocurrir producirse a través del agua, los alimentos y de persona a persona y los índices de mortalidad son 3 a 6 veces mayores en los países en desarrollo que en Europa o los EE.UU. La importancia de estos microorganismos se encuentra en la emergencia de resistencia observada recientemente; por ejemplo, el aumento de resistencia a quinolonas detectada en pacientes con gastroenteritis no tifoideas por Salmonella.

La descripción reciente de Salmonella spp productora de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE) compromete la utilidad de las cefalosporinas de tercera generación y de los monobactámicos. La primera cepa productora de BLEE fue descrita en Francia en 1984 y en la Argentina en 1991. Otros genes que participan en la resistencia son CTX-M, TEM, SHV, que se encuentran en Salmonella spp y Shigella spp. Campylobacter jejuni es otra de las bacterias asociadas con gastroenteritis en los países desarrollados, cuya resistencia antimicrobiana, principalmente a fluoroquinolonas y macrólidos, se encuentra en aumento. El tratamiento empírico se basó en ciprofloxacina hasta la aparición de cepas resistentes en coincidencia con la administración de quinolonas en los alimentos para animales. El uso antimicrobiano en veterinaria pudo haber contribuido con la resistencia actual a macrólidos de Campylobacter.

Los autores resumieron la prevalencia y susceptibilidad de las bacterias más frecuentes productoras de gastroenteritis en Europa y América Latina de acuerdo con el programa global de vigilancia antimicrobiana SENTRY. También compararon los antibiogramas de aislamientos en sangre de Salmonella que aparecen en América del Norte y América Latina.

Materiales y métodos

Los autores recolectaron 1 479 muestras de gastroenteritis infecciosa provenientes de 24 centros médicos ubicados en Europa e Israel y 10 de América Latina. Las etiologías prevalentes fueron Salmonella spp (56%), Shigella spp (21%), Campylobacter jejuni (12%), Aeromonas spp (5%), E. coli enteropatogénica (4%) y Yersina spp (1%). También reunieron muestras de hemocultivos provenientes de América Latina y América del Norte.

Las pruebas de sensibilidad fueron realizadas de acuerdo con las normas del National Comittee for Clinical Laboratory. Las muestras provenientes de un brote epidémico sospechoso fueron sometidas a pruebas moleculares y las cepas que mostraron el fenotipo BLEE fueron confirmadas con el método de aproximación de disco.

Resultados

Los autores recibieron 903 muestras provenientes de Europa. El agente etiológico más prevalente fue Salmonella spp (74%) seguida por Shigella spp (18%), Aeromonas spp (6%) y Yersina spp. (2%). La mayor actividad antibacteriana frente a todas las etiologías, excepto Campylobacter spp, fue con ceftriaxona y quinolonas. El 16.2% y 4.8% de los aislamientos de Salmonella spp y Shigella spp, respectivamente, fueron resistentes al ácido nalidíxico. Todas las cepas de Salmonella y Shigella spp resistentes al ácido nalidíxico también tuvieron una concentración inhibitoria mínima (CIM) elevada para fluoroquinolonas.

De las 336 muestras recibidas de América Latina, el 50% cultivó Salmonella spp, 43% Shigella spp y 6.5% Aeromonas spp, mientras que no se aisló Yersina spp. Una cepa proveniente de la Argentina tenía la enzima productora de CTX-M2, todas las cepas de Salmonella spp fueron sensibles a fluoroquinolonas y el 12.9% fue resistente al ácido nalidíxico. La ceftriaxona fue activa (CIM90 ≤ 0.25 mg/l) frente a todas las cepas de Shigella spp, mientras que un solo aislamiento fue resistente a las fluoroquinolonas.

Los autores evaluaron la sensibilidad de 7 antibióticos diferentes frente a Campylobacter spp según las pautas del Clinical and Laboratory Standards Institute. Los macrólidos (eritromicina y azitromicina), gentamicina y clindamicina fueron las drogas con mayor actividad antibacteriana (CIM90 0.12-0.5 mg/l). El mayor porcentaje de sensibilidad fue para la eritromicina. Los índices de resistencia para tetraciclinas y ciprofloxacina fueron del 42.6%.

Los aislamientos de Salmonella spp provenientes de los hemocultivos tuvieron un antibiograma similar a los de la materia fecal; sin embargo, se encontraron varios aislamientos en América del Norte sensibles a ciprofloxacina pero con CIM elevada (≥ 0.12 mg/l). En general, los aislamientos de sangre, en comparación con los de materia fecal, fueron más susceptibles a ampicilina y tetraciclinas pero más resistentes a quinolonas, independientemente de la zona geográfica.

Un grupo de 18 aislamientos de S. typhimurium productores de BLEE que se aislaron en Rusia fueron genéticamente idénticos. En 15 se detectó la enzima beta lactamasa CTX-M5, que podría estar relacionada con un brote endémico descrito por primera vez en 1994. Todas las cepas fueron susceptibles al ácido nalidíxico y a las quinolonas.

Discusión

Los autores observaron que Salmonella, Shigella y Campylobacter fueron los principales agentes infecciosos de diarrea aguda en Europa y en América Latina y estos resultados coinciden con un informe previo del SENTRY de 2001.

Las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, gatifloxacina y levofloxacina) tienen una acción bactericida casi completa frente a cepas de Salmonella spp. Los autores encontraron 126 de estas cepas sensibles a ciprofloxacina pero con CIM elevadas (≥ 0.12 mg/l), mientras que todas fueron resistentes al ácido nalidíxico. El amplio uso de las fluoroquinolonas puede ser responsable de mutaciones puntuales del gen gyrA, que eleva la CIM pero siempre dentro del rango de sensibilidad.

El 4.8% de Shigella spp provenientes de Europa fueron resistentes al ácido nalidíxico. Si bien la resistencia a las quinolonas es baja se han observado cepas resistentes en algunos países asiáticos.

Las cefalosporinas de tercera generación aún son activas frente a la mayoría de los patógenos productores de diarrea infecciosa; sin embargo, se han aislado algunas cepas resistentes y 26 de ellas tuvieron el fenotipo BLEE. Con la técnica de reacción en cadena de la polimerasa se identificaron 15 cepas productoras de beta lactamasa CTX-M5 provenientes de Rusia y una cepa CTX-M2 de la Argentina. El porcentaje de resistencia a tetraciclinas por Salmonella, Shigella y Aeromonas spp fue mayor en Europa que en América Latina.

La ciprofloxacina y las tetraciclinas han dejado de ser tan efectivas para el tratamiento de la diarrea por Campylobacter spp. Los autores encontraron un 5% de resistencia a la eritromicina; además, observaron cerca de un 50% de resistencia a las fluoroquinolonas probablemente debido a las indicaciones múltiples en los seres humanos y a su utilización en veterinaria. La CIM de ciprofloxacina se elevó de 0.25 mg/l a 32 mg/l luego de 5 días de tratamiento. El mecanismo más frecuente de aumento en la resistencia a la ciprofloxacina fue una mutación puntual en el gen gyrA.

Los autores concluyen señalando que los resultados obtenidos en este trabajo no variaron del obtenido en los informes previos de vigilancia del SENTRY. El aumento de la CIM en quinolonas ratifica la emergencia continua de resistencia esporádica y endémica. El uso ambulatorio de estos agentes en gran cantidad de patologías contribuyen a la acumulación de mutaciones que llevan a un franco aumento de la resistencia mundial. También se incrementó la resistencia a cefalosporinas por adquisición de genes móviles de beta lactamasas adquiridos frecuentemente durante los brotes epidémicos. El uso de programas de vigilancia longitudinales como el SENTRY resulta útil para el desarrollo de nuevas pautas de tratamiento de acuerdo con los porcentajes de resistencia encontrados en las diferentes bacterias.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología - Infectología