Informe de un Caso sobre el Tratamiento con Ulipristal de Fibromas Uterinos en una Embarazada por Fertilización in Vitro

• TITULO : Informe de un Caso sobre el Tratamiento con Ulipristal de Fibromas Uterinos en una Embarazada por Fertilización in Vitro
• AUTOR : Wdowiak A
• TITULO ORIGINAL : Commentary on the Article «Pre-Treatment With Ulipristal Acetate Before ICSI Procedure: A Case Report» Published in Menopause Review 6/2013 (Przeglad Menopauzalny; 6:496-500)
• CITA : Przeglad Menopauzalny 18(2): 150-151, May 2014
• MICRO : El tratamiento con ulipristal no se asoció con efectos adversos sobre la calidad de los embriones respecto de la evaluación morfológica durante la inyección intracitoplasmática de espermatozoides. El embarazo no induce cambios en el tamaño de los fibromas luego del tratamiento temprano con ulipristal.

El fracaso en el intento de lograr un embarazo luego de la fertilización in vitro (FIV) depende de varios factores, como la capacidad del útero de que se implante el embrión y llevar el embarazo a término. Uno de los factores que afecta la fertilidad es la presencia de fibromas uterinos: cuanto más cerca están los fibromas de la cavidad uterina, mayor es su efecto sobre la fertilidad. La reproducción se ve afectada tanto por los fibromas intramurales como por los submucosos. Además, la evolución del embarazo en una paciente con fibromas uterinos suele tener complicaciones: son gestaciones de alto riesgo y pueden conducir a aborto, parto prematuro o muerte intrauterina. Los factores de predisposición para los fibromas uterinos comprenden la edad, la ascendencia africana, la obesidad y la nuliparidad. Si bien se realizaron estudios que ampliaron la información respecto de los fibromas uterinos, su etiología aún no ha sido totalmente aclarada.

El autor señala que se requieren más investigaciones sobre los factores de predisposición y sobre la prevención de los fibromas uterinos, y agrega que la opción más aconsejable es el tratamiento mínimamente invasivo. De hecho, esto fue lo recomendado en el Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research. Actualmente, la opción terapéutica no invasiva más promisoria parece ser la administración de acetato de ulipristal.

El artículo comentado aborda el caso de una paciente de 35 años quien, en junio de 2012, concurre a la Non-Public Health Care Unit Ovum Reproduction and Andrology, en Lublin, Polonia, para continuar el tratamiento de infertilidad. Previo a la estimulación para el procedimiento de inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI [intracytoplasmic sperm injection]) se intentó disminuir el volumen de un fibroma mediante tratamiento con ulipristal en dosis de 5 mg/d durante 84 días. Luego de la interrupción del ulipristal se realizó una ecografía que mostró el fibroma intramural en la pared posterior previamente visualizado, con un diámetro de 1.08 cm, es decir, con una reducción del tamaño previo al tratamiento. Un fibroma observado previamente en la pared frontal, ya no se visualizó en la segunda ecografía.

La ecografía siguiente, realizada en la semana 20 de embarazo, mostró un feto de estructura anatómica normal, sin crecimiento de fibroma en la pared uterina posterior y ausencia de nuevos fibromas. Entre las semanas 24 y 29 de embarazo, la paciente refirió dolor en la región abdominal inferior y contracciones uterinas periódicas.

Durante las visitas de seguimiento se evaluaron la longitud del cuello uterino y el tamaño del fibroma. La longitud del cuello uterino varió entre 3 cm y 3.5 cm y no se observó crecimiento del fibroma. En el examen ginecológico, el cuello estuvo blando, cerrado y dirigido hacia atrás. Dados los síntomas de la paciente, se indicaron espasmolíticos y progestágenos por vía intravaginal. Los síntomas disminuyeron hacia la semana 30 del embarazo. En ese momento, la ecografía mostró una estructura anatómica normal del feto, biometría que concordó con la fecha de la última menstruación, longitud del cuello uterino de 3 cm y posición del feto con la cabeza hacia abajo. Pasadas las 30 semanas de embarazo, la paciente no presentó síntomas.

La ecografía realizada en la semana 36 confirmó el desarrollo y la posición normales del feto, la biometría concordó con la fecha de la última menstruación y se observó acortamiento del cuello uterino a 1 cm. En la semana 38 de embarazo, la paciente rompió bolsa y comenzaron las contracciones intensas. El bebé nació mediante parto espontáneo 11 horas después de la rotura de bolsa. No se produjeron complicaciones. El puntaje de Apgar del bebé fue de 10, con un peso de 3158 g. Durante el parto, la madre perdió aproximadamente 250 ml de sangre. La madre y el bebé fueron dados del alta del hospital luego de 5 días del parto.

La paciente concurrió a un control 6 semanas después del parto. Refirió problemas con la lactancia. La ecografía mostró un útero de tamaño normal, un fibroma de 1 cm de diámetro localizado en la pared posterior, triple línea de endometrio con un grosor de 9.2 mm y apéndices uterinos sin lesiones patológicas visibles en el otro lado. Los resultados de los análisis de sangre realizados antes de la visita fueron normales, sin signos de anemia.

Un estudio reciente mostró que los embarazos logrados mediante FIV son de menor duración que los que resultan de la concepción espontánea, en tanto que los niños concebidos mediante tecnología de reproducción asistida presentan menor peso al nacer. El autor señala que esto podría explicar el motivo por el cual el embarazo del caso referido finalizó 2 semanas antes de término y por qué la paciente refirió dolor durante la gestación. En estudios retrospectivos de cohorte, que compararon embarazos en pacientes con leiomiomas o sin ellos, demostraron que las primeras presentan mayor riesgo de parto pretérmino y muerte intrauterina del feto. El caso presentado tuvo ambos factores de riesgo. En 2009 se demostró un mayor porcentaje de cesáreas en pacientes con fibromas uterinos y tasas más altas de hemorragia y anemia después del parto. En 2013 se publicaron observaciones similares y, además, se destacó la rotura prematura de bolsa en pacientes con fibromas uterinos.

Por lo tanto, el autor señala que los estudios mencionados apoyan la necesidad de tratar los fibromas uterinos con antelación a un embarazo planificado para minimizar el riesgo de las complicaciones mencionadas, y agrega que el ulipristal requiere de estudios adicionales.

En conclusión, el tratamiento con ulipristal no se asoció con efectos adversos sobre la calidad de los embriones respecto de la evaluación morfológica durante el procedimiento de ICSI. El embarazo no induce cambios en el tamaño de los fibromas luego del tratamiento temprano con ulipristal. Se recomienda el tratamiento de los fibromas uterinos antes del embarazo planificado para minimizar el riesgo de complicaciones obstétricas.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología