Insuficiencia Cardíaca, Hospitalización y Mortalidad

• TITULO : Insuficiencia Cardíaca, Hospitalización y Mortalidad
• AUTOR : Fairman E, Thierer J, Borracci R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : 2007 National Registry of Admissions Due to Heart Failure
• CITA : Heart Failure 77(1):1-7, Ene 2009
• MICRO : Los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca son sujetos de edad avanzada, con alta incidencia de comorbilidades. Casi la mitad presenta el antecedente de una internación en el año anterior y un cuarto fueron reinternados en el plazo de 3 meses.

Introducción

Tanto la incidencia como la prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) se encuentran en aumento. Padecer IC se asocia con una reducción significativa de la esperanza de vida y un deterioro de su calidad. Se estima que 1 de 5 pacientes con IC debe ser hospitalizado por lo menos una vez al año.

La hospitalización representa un empeoramiento en la progresión de la enfermedad, ya que los pacientes que reciben el alta hospitalaria, luego de una internación por IC descompensada, tienen un riesgo de mortalidad mayor en comparación con los individuos con IC en seguimiento ambulatorio, así como de rehospitalizaciones.

Si bien el pronóstico de la IC ha mejorado debido a los avances en las opciones de tratamiento para las enfermedades cardiovasculares en general y para la IC en particular, no se ha notado mejoría en los resultados de los pacientes con IC descompensada.

El presente trabajo fue el primer registro que realizó el seguimiento de los internados, 90 días después del ingreso hospitalario, para evaluar la rehospitalización y la supervivencia.

Materiales y métodos

El presente estudio consistió en un registro multicéntrico y prospectivo de pacientes mayores de 18 años hospitalizados con IC en 31 centros de la Argentina, entre marzo y septiembre de 2007. Todos los centros médicos a nivel nacional relacionados con la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) fueron invitados a participar en la encuesta y se contactó a los participantes por vía telefónica a los 90 días del alta hospitalaria para registrar la rehospitalización y la supervivencia.

Se diagnosticó IC en función de la presencia de signos y síntomas sugestivos de la enfermedad según la opinión del investigador, con ausencia de criterios diagnósticos estrictos. No se incluyeron en el análisis los pacientes con IC posterior a un infarto agudo de miocardio ni los sujetos con IC en el postoperatorio de una cirugía, cardíaca o no cardiaca. Se evaluaron la presentación clínica, la evolución intrahospitalaria, el estado clínco al momento de la externación, los procedimientos diagnósticos y los tratamientos realizados.

El análisis estadístico se realizó con los programas Epi-Info y Statistix. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Todas las variables con p < 0.10 en un análisis univariado se sometieron a análisis multivariado para establecer factores predictivos independientes.

Resultados

Se analizaron los datos de 736 pacientes provenientes de los 31 centros; la mediana de edad fue de 74 años; 41% de los participantes eran mujeres y 59%, varones. Se encontró que 66% de los individuos tenían hipertensión arterial y 27% eran diabéticos. Un 20% a 30% de los participantes tenían antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía valvular o fibrilación auricular crónica.

De la cohorte estudiada, 50% de los pacientes presentaban comorbilidades, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal. Además, dos tercios de los pacientes tenían antecedentes de IC y 47% habían sido hospitalizados por esa causa el año anterior. Casi la mitad de los pacientes estaban en tratamiento con diuréticos del asa e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, y un cuarto de los sujetos recibían beta-bloqueantes.

El 61% de los pacientes fueron internados en unidad coronaria o unidad de cuidados intensivos, y el resto en salas de cardiología o medicina interna.

Las causas más frecuentes de descompensación de la IC fueron infecciones, crisis hipertensivas, transgresiones alimentarias y suspensión del tratamiento. Fue menos frecuente la contribución de otros factores, como la presencia de arritmias y la aparición de un síndrome coronario agudo.

La mitad de los pacientes tenían niveles de presión arterial sistólica mayores de 130 mm Hg y una frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto. La depuración de creatinina se estimó en 538 sujetos y en el 50% fue menor de 50 ml/min. Las presentaciones clínicas menos graves, como la congestión pulmonar simple y la congestión sistémica, fueron las más frecuentes (39.7% y 31.3%, respectivamente). El edema agudo de pulmón fue la presentación clínica grave de mayor prevalencia, ya que se observó en un 18.3% mientras que otras, como el shock cardiogénico y la anasarca, se hallaron en un 5.3% de los casos.

Con respecto al tratamiento, 66.7% de los individuos recibieron inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; 60.5%, beta-bloqueantes; y 92.1%, furosemida. Además, 29.8% de los sujetos recibieron nitroglicerina y 4.2% fueron tratados con nitroprusiato de sodio. Se prescribieron inotrópicos en 19.2% de los participantes debido a las siguientes condiciones: shock/hipotensión en 59.4%, oliguria o ausencia de respuesta al tratamiento con diuréticos en 38%, y sepsis o tratamiento de rutina en los restantes pacientes. La dopamina fue el inotrópico más utilizado (12.9%), seguida de la dobutamina (10.6%). Fue menos frecuente el uso de noradrenalina, levosimendán, milrinona y adrenalina.

La mediana de hospitalización fue de 7 días (rango 5 a 11). La mortalidad hospitalaria fue del 8%; los factores predictivos independientes de mortalidad fueron el sexo femenino, el antecedente de hospitalización, la presencia de bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma, la hipoperfusión periférica, la leucocitosis y la hiponatremia.

La mortalidad de los 449 pacientes hospitalizados en el área de cuidados intensivos (39% con enfermedad grave) fue del 11.1%, y la de los 287 hospitalizados en unidades de cardiología o medicina interna (13.6% con enfermedad grave), del 3.14%. En función de la presentación clínica, la mayor mortalidad se asoció con el shock en el 43.9% de los casos, seguido de la anasarca y el edema agudo de pulmón (10.5% y 9.6%, respectivamente).

Se logró el seguimiento a los 90 días en el 89% de los pacientes. De estos sujetos, 24.5% habían sido nuevamente hospitalizados y 12.8% murieron en ese lapso.

Discusión

Los datos del presente estudio coinciden con los registros internacionales y reflejan que los pacientes hospitalizados por IC son heterogéneos, de edad avanzada y con comorbilidades graves.

La prevalencia de hipertensión arterial fue mayor en comparación con los registros anteriores realizados en el país. A su vez, la frecuencia de enfermedad coronaria fue menor que en otros estudios de intervención. Al analizar solo a la población con disfunción sistólica conocida, la prevalencia de miocardiopatía isquémica fue de alrededor del 50%. Los pacientes con enfermedad de Chagas fueron solo el 4%. Esto podría relacionarse con el subregistro, dado que la detección de la enfermedad de Chagas no se realizó sistemáticamente, y que la mayoría de los participantes no provenían de áreas endémicas.

Se observó una tasa alta de IC descompensada asociada con la interrupción del tratamiento, transgresión alimentaria y crisis hipertensiva. Los autores consideran que estos factores están relacionados con la necesidad de un seguimiento estricto y directrices claras para lograr el cumplimiento del tratamiento. Asimismo, las infecciones fueron causas frecuentes de descompensación de la IC, por lo que es de suma importancia la profilaxis contra el virus de la gripe y la vacunación antineumocócica.

Si bien solo un 30% de los pacientes fueron hospitalizados con presentaciones clínicas graves, 60% de ellos ingresaron en áreas de cuidados intensivos. Asimismo, la mortalidad de los individuos hospitalizados en un área de cuidados críticos fue mayor. Esto sucedió a pesar de que no habían sido identificados como pacientes de alto riesgo. Los autores consideran que esto sugiere la presencia de componentes subjetivos que no se evaluaron para la categorización de la gravedad de la IC en la presentación.

La mortalidad intrahospitalaria fue de alguna manera inferior, sin ser significativa, a la de otros registros de la SAC. La leucocitosis al ingresar fue un marcador de alto riesgo para mortalidad, probablemente debido al hecho de observarse en los pacientes con infecciones que tuvieron malos resultados. Sin embargo, al excluir del análisis a los pacientes (n = 119) en los que se consideró la infección como un factor precipitante de la IC descompensada, la leucocitosis permaneció como un predictor de alto riesgo, lo que destaca la importancia de la inflamación como determinante de los resultados durante la hospitalización.

Finalmente, la mortalidad fue mayor en las mujeres, dato que no se había hallado en registros anteriores. En el presente registro, la enfermedad coronaria fue menos frecuente en las mujeres; sin embargo, en comparación con los hombres, tenían mayor edad, presentaban una función renal más conservada, los valores de hematocrito eran inferiores y tenían una incidencia mayor de congestión pulmonar. Los autores señalan que el valor pronóstico del sexo debe ser validado en los registros futuros.

Conclusión

El presente registro confirmó que los pacientes hospitalizados por IC son sujetos de edad avanzada, con alta incidencia de comorbilidades. Casi la mitad de ellos habían sido hospitalizados en el año anterior y un cuarto lo fue nuevamente en el plazo de 3 meses. Los resultados de este registro son similares a los de registros anteriores. La IC descompensada representa un grave problema de salud pública y, a la luz de los resultados obtenidos, la realidad de la hospitalización no se ha modificado sustancialmente en los últimos 8 años.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología