Interacciones Farmacológicas de Manifestación Tardía

• TITULO : Interacciones Farmacológicas de Manifestación Tardía
• AUTOR : Andrade C
• TITULO ORIGINAL : Delayed Drug Interactions in Psychiatry: Armodafinil and Risperidone as a Potential Case in Point
• CITA : Journal of Clinical Psychiatry 76(12):1633-1634, Dic 2015
• MICRO : Los pacientes con enfermedades psiquiátricas pueden recibir una combinación de psicofármacos sin consecuencias inmediatas aparentes. No obstante, las interacciones farmacológicas pueden manifestarse en forma tardía.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino, de 39 años, con diagnóstico de esquizofrenia, que presenta estabilización clínica de un año de evolución al recibir tratamiento con risperidona en dosis de 4 mg/día. Si bien no presenta delirios, alucinaciones u otros síntomas positivos, carece de interés y motivación ante actividades sociales, laborales o relacionadas con el tiempo libre. Debido a los datos disponibles sobre la acción del modafinilo sobre los síntomas negativos asociados con la esquizofrenia, se decide agregar modafinilo o armodafinilo al esquema terapéutico.

A continuación, se describirán los beneficios y riesgos potenciales del agregado de modafinilo o armodafinilo al tratamiento con risperidona en pacientes con esquizofrenia.

Complementación del tratamiento con modafinilo o armodafinilo y síntomas negativos

La administración complementaria de modafinilo o armodafinilo en pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos fue evaluada en diferentes estudios clínicos aleatorizados y controlados. En uno de los estudios, realizado en 46 pacientes durante un período de 8 semanas, se halló que el modafinilo disminuyó la gravedad de los síntomas negativos. No obstante, los resultados no serían aplicables al paciente en cuestión, ya que el estudio se llevó a cabo en individuos agudos, en tanto que el paciente descrito en el presente artículo manifestaba estabilidad clínica en ausencia de síntomas positivos. En otro ensayo aleatorizado y controlado, de 24 semanas de duración, realizado en 285 pacientes esquizofrénicos, estables y con síntomas negativos, no se hallaron beneficios ante el tratamiento complementario con diferentes dosis de armodafinilo. Asimismo, en un tercer estudio se observó que el tratamiento complementario con modafinilo o armodafinilo disminuyó la sintomatología negativa, aunque dicha reducción no fue significativa. Lo antedicho permite indicar la ausencia de justificación para el uso complementario de modafinilo o armodafinilo en pacientes esquizofrénicos con el fin de reducir los síntomas negativos en sujetos estabilizados.

Interacciones farmacológicas

Ante la necesidad de administrar armodafinilo o modafinilo al paciente descrito con anterioridad, deberán considerarse las interacciones farmacológicas potenciales de dichas drogas con la risperidona. En este sentido, se destaca que el armodafinilo induce a la isoenzima del sistema enzimático citocromo P450 (CYP) 3A4, en tanto que el modafinilo induce a las isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4. Estas enzimas participan del metabolismo de la mayoría de los antipsicóticos atípicos, con lo cual no se recomienda la combinación debido al riesgo de recaídas. No obstante, la risperidona es metabolizada principalmente por la isoenzima CYP2D6 y, en menor medida, por la isoenzima CYP3A4.

En un estudio realizado en individuos adultos sanos, en su mayoría de sexo masculino y con sobrepeso, se evaluó el efecto de la combinación de risperidona y armodafinilo. En una primera instancia, los participantes recibieron una dosis de risperidona con el fin de analizar la farmacocinética de la droga. Luego, todos recibieron armodafinilo en dosis de 250 mg/día durante un período de 37 días. El día 34 se agregó risperidona 2 mg/día al tratamiento con armodafinilo y se iniciaron análisis farmacocinéticos durante 4 días, al igual que en la primera etapa del estudio. Los resultados obtenidos indicaron que, al alcanzar el estado estacionario, el armodafinilo disminuye diversos parámetros farmacocinéticos de importancia correspondientes a la risperidona y a la paliperidona en un 50% y 20% a 30%, respectivamente. Es decir, el armodafinilo disminuye la exposición a la risperidona y a su metabolito activo. Debe considerarse que la mayor parte de la acción terapéutica de la risperidona tiene lugar mediante su metabolito activo, la paliperidona, ya que la vida media de dichos compuestos es de 3 y 21 a 24 horas, respectivamente. Dado que la acción del armodafinilo sobre la paliperidona es menor, la interacción no resultaría relevante desde el punto de vista clínico. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la dosis de risperidona administrada en el estudio es inferior en comparación con la utilizada en la práctica clínica.

En coincidencia con los resultados del estudio descrito, otros autores indicaron la ausencia de aumentos del riesgo de recaídas ante el agregado de armodafinilo al tratamiento con risperidona en pacientes con esquizofrenia, aunque en este caso se observaron limitaciones que impidieron la obtención de resultados concluyentes. Si bien se considera que la paliperidona es metabolizada en niveles mínimos, se informó que el armodafinilo induce en forma significativa dicho metabolismo. En consecuencia, la interacción farmacocinética entre la paliperidona y el armodafinilo no debería descartarse. Lo antedicho indica la importancia de considerar la posibilidad de disminución del nivel de antipsicóticos ante la administración simultánea de modafinilo o armodafinilo y, por ende, de aumento de recaídas ante la combinación de dichas drogas con la risperidona o la paliperidona.

Riesgo de recaídas

La interrupción del tratamiento antipsicótico se asocia con aumento del riesgo de recaídas en pacientes con esquizofrenia, aunque estas pueden observarse meses después de dicha discontinuación. El tiempo transcurrido hasta la aparición de recaídas puede ser aún mayor si, en lugar de interrumpirse el tratamiento antipsicótico, se disminuye la dosis de la droga. Esto se debe a que existen otros factores como el estrés, el apoyo familiar y social o las estrategias de afrontamiento que influyen sobre el riesgo de recaídas. En consecuencia, el agregado de modafinilo o armodafinilo al tratamiento con risperidona puede generar reducción de los niveles del antipsicótico y la aparición de recaídas luego de un período considerable, con lo cual no se sospechará la asociación entre dichas recaídas y el tratamiento complementario. En cambio, las recaídas pueden interpretarse como propias del curso de la enfermedad. Se recomienda a los profesionales tener presente la posibilidad de manifestaciones tardías resultantes de la interacción entre un psicofármaco y una droga inductora de su metabolismo, y la necesidad de incrementar la dosis del psicofármaco con el fin de lograr un buen nivel de eficacia.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Psiquiatría