Intervenciones Actuales y Nuevos Avances en el Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva

• AUTOR : Henderson E, Drake M
• TITULO ORIGINAL : Overactive Bladder
• CITA : Maturitas 66(3):257-262, Jul 2010
• MICRO : La vejiga hiperactiva es una condición cuya prevalencia aumenta con la edad y afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes. Si bien no hay cura, el desarrollo de la neurotoxina botulínica A, los agonistas de los receptores beta adrenérgicos y otros moduladores de la función del músculo liso vesical, son alternativas terapéuticas prometedoras para el futuro del tratamiento de esta condición.

 

La vejiga hiperactiva (VH) se define como un conjunto de síntomas que incluyen la urgencia urinaria (con incontinencia o sin ella), aumento de la frecuencia urinaria y nicturia; sin otros factores locales o metabólicos que podrían ser la causa de estos síntomas. La urgencia urinaria es la principal característica de la VH, y se define como el deseo repentino e incontrolable de orinar. La VH es un diagnóstico clínico, distinto del diagnóstico realizado sobre la evaluación urodinámica de hiperactividad del músculo detrusor (HMD). La superposición entre la HMD definida por métodos urodinámicos y la VH cuyo diagnóstico se basa en los síntomas subjetivos es importante, pero muchos individuos con VH no tienen HMD, y los individuos con HMD no siempre tienen urgencia urinaria.

Epidemiología y carga económica de la VH

La VH es una condición crónica, que fluctúa en su gravedad, pero raramente entra en remisión. El estudio EPIC estimó la prevalencia de la VH en 11.8%, que aumentó con la edad y fue generalmente similar entre hombres y mujeres.

La VH tiene un impacto negativo en la calidad de vida. Los pacientes limitan su ingesta de líquidos, evitan tener intimidad sexual, utilizan apósitos para la incontinencia y tratan de localizar los baños públicos. En los ancianos aumenta el riesgo de caídas y fracturas y se ha documentado la interrupción del sueño en las residencias para ancianos. Asimismo, se ha detectado un aumento en las consultas médicas por depresión. En el estudio NOBLE se observó que todos los síntomas de la VH afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes, y se determinó que la intensidad de la urgencia urinaria tuvo el mayor efecto negativo.

Se estima que los costos asociados a la VH en los países desarrollados alcanzan los miles de millones de dólares. El mayor gasto lo representa la adquisición de apósitos para la incontinencia, seguido de las consultas médicas. La carga económica de la VH se incrementará, ya que las poblaciones están envejeciendo.

Mecanismos de la VH

Etiología

El origen de la VH es desconocido. La predisposición genética jugaría un papel más importante en la incontinencia por urgencia, en lugar de la incontinencia por estrés (definida como la pérdida involuntaria de orina provocada por un esfuerzo físico). Las mujeres tendrían mayor riesgo de padecer VH si su madre o hermana mayor tuvo o tiene incontinencia urinaria. Más aun, las mujeres que experimentaron incontinencia urinaria diaria durante su infancia y enuresis nocturna tienen mayor riesgo de padecer incontinencia en su adultez. Otros factores epidemiológicos asociados con la VH incluyen la obesidad, el tabaquismo y el consumo de bebidas con carbohidratos y, tal vez, con cafeína.

Fisiopatología

La función normal del tracto urinario inferior (TUI) está controlada por el sistema nervioso central (SNC), que determina si el TUI almacena la orina o la elimina por medio de la micción. El almacenamiento de la orina se caracteriza por la relajación del músculo detrusor y cierre del esfínter de salida. La micción es la reversión del almacenamiento y la interacción sinérgica entre la vejiga y el esfínter de salida que está regulada en el tronco cerebral. El mesencéfalo y el prosencéfalo ejercen una influencia permisiva en el tronco cerebral para asegurar que la micción tenga lugar voluntariamente y en los tiempos apropiados. La transmisión de señales se da mediante la innervación autonómica periférica y somática. La innervación sensorial es crucial para permitir que el SNC controle el estado de llenado de la vejiga, principalmente de forma subconsciente. Dentro de la pared vesical, diversos mecanismos contribuyen a los aspectos claves del almacenamiento, micción, y generación de información aferente. Los cambios en cualquier nivel de esta jerarquía compleja de mecanismos pueden causar disfunción de la vejiga y provocar los síntomas resultantes.

Hay cuatro hipótesis principales que intentan explicar las bases fisiopatogénicas para la VH. La hipótesis neurogénica, que establece que el control neurológico alterado induce la hiperactividad vesical mediante el aumento de la actividad eferente, la reducción de la inhibición, la alteración de la actividad sensorial o el desencadenamiento inapropiado del reflejo de micción. La hipótesis miogénica se basa en la observación de que las fibras musculares de la vejiga de los pacientes con HMD se comportan diferente respecto de las fibras normales del músculo detrusor. La actividad espontánea anormal, combinada con la comunicación intracelular aumentada, permite la propagación extensa a través de la pared vesical. La teoría de autonomía periférica (integrativa) sostiene que las interacciones celulares en el TUI determinan el estado funcional de la vejiga; tanto la excitación espontánea como la propagación amplia pueden ser el resultado de la actividad en varios tipos de células (intersticiales, musculares, uroteliales y neuronales). Esta actividad es importante en la fisiología normal y explica cómo la VH y la HMD pueden tener lugar por separado o simultáneamente. La hipótesis aferente se enfoca en la base sensorial de la VH, independientemente de la HMD, y sugiere que las alteraciones en la transducción sensorial o en la transferencia central conducen a un aumento en la conciencia del llenado de la vejiga.

Diagnóstico

Un cuestionario comprensivo podría identificar los factores de riesgo, como las neoplasias, las enfermedades neurológicas y endocrinas, así como la presencia y la gravedad de los síntomas de almacenamiento y micción. La micción frecuente puede producirse como una medida profiláctica por parte de los pacientes, para que la vejiga no se llene hasta un nivel en el que la necesidad de orinar se convierta en una preocupación. En los ancianos, las comorbilidades, la polimedicación y las dificultades funcionales y cognitivas son aspectos clave.

En las mujeres, el examen vaginal tiene como objetivo determinar la presencia de atrofia, pérdidas de orina al toser, compresión pelviana y prolapso de órganos pelvianos. En los hombres, el examen de la próstata permitirá evaluar la existencia de inflamación (prostatitis) o una posible neoplasia. También deberá incluirse la evaluación neurológica de los miembros inferiores. La medición de las tasas de flujo urinario y del residuo posmiccional puede ser útil para evaluar problemas de micción.

Intervenciones

Tratamiento conservador

Debería aconsejarse a los pacientes que limiten la ingesta de líquido a 1.5 l por día, y que eviten las bebidas ácidas, con cafeína o carbohidratos. El entrenamiento de la vejiga apunta a extender el período de tiempo entre las micciones para restablecer la influencia inhibitoria. En los ancianos, las modificaciones en el comportamiento parecerían tener más beneficios que el tratamiento con oxibutinina; sin embargo, el entrenamiento del comportamiento es una tarea intensiva y que es efectiva solamente durante el día.

Medidas farmacológicas

La acetilcolina es el principal transmisor neuromuscular en la vejiga, y actúa en los receptores muscarínicos (M) en el músculo detrusor, células intersticiales, urotelio y terminaciones nerviosas presinápticas. Los receptores M3 corresponden a un tercio de los receptores muscarínicos en el músculo detrusor. Las drogas antimuscarínicas son el principal tratamiento para la VH, ya que inhiben competitivamente todos los receptores o específicamente los M3. Sin embargo, no hay resultados contundentes que se basen en la población y que permitan elegir entre una droga u otra. Las respuestas tienden a ser idiosincráticas, por lo tanto las drogas de segunda línea pueden inducir mejorías clínicas aun si la primera droga utilizada no fue efectiva o bien tolerada. Los principales efectos secundarios incluyen constipación, boca seca, mareos y taquicardia. El bloqueo de los receptores muscarínicos en el SNC puede afectar la función cognitiva. Por lo tanto, habría ventajas teóricas en la utilización de drogas selectivas para los M3 (como la darifenacina) o moléculas cargadas (como el trospium) que tengan menos probabilidad de atravesar la barrera hematoencefálica.

Intervenciones quirúrgicas

Las técnicas neuromoduladoras (como la estimulación del nervio sacro o tibial) y la cirugía reconstructiva (cistoplastia de aumento, miectomía del músculo detrusor o desviación urinaria) pueden ser consideradas en casos graves, pero pueden tener resultados inadecuados e implicaciones clínicas significativas.

Inyecciones de toxina botúlinica

La neurotoxina botulínica A (NTBo-A) previene la liberación sináptica de los neurotransmisores de las terminaciones colinérgicas y, por lo tanto, previene la contracción del músculo detrusor inducida por las vías colinérgicas. La información sensorial también podría reducirse por los efectos de la NTBo-A en la rama aferente del reflejo miccional, lo que podría contrarrestar la urgencia urinaria. De todos modos, no hay datos de seguridad rigurosos, y el sitio para la dosis óptima y los regímenes de mantenimiento de la NTBo-A aún no han sido determinados.

Nuevos avances terapéuticos

Los nuevos tratamientos para la VH tienen como objetivo reducir la contractilidad muscular, disminuir la actividad nerviosa aferente o inhibir la transmisión neuromuscular. Los blancos terapéuticos incluyen los transmisores liberados desde los nervios y el urotelio; los receptores de superficie y los canales iónicos en las fibras del músculo detrusor y en las células intersticiales y los canales de comunicación entre estos tipos celulares. El músculo detrusor expresa receptores adrenérgicos beta-3, y un agente está siendo evaluado en ensayos clínicos en fase III. Sin embargo, las incertidumbres respecto de la evaluación de síntomas subjetivos, particularmente la cuantificación de la urgencia urinaria, han dificultado el establecimiento de respuestas clínicas.

Conclusión

La VH es una enfermedad frecuente, cuya prevalencia aumenta con la edad y que puede tener un efecto negativo en la calidad de vida. En la actualidad no hay un tratamiento curativo y, por lo tanto, los tratamientos apuntan a proveer beneficios sintomáticos y evitar las consecuencias indirectas como las caídas y fracturas. El cuidado primario tiene como objetivo definir la urgencia que sustenta la VH, excluyendo la infección del tracto urinario y las neoplasias del urotelio como factores de confusión. El tratamiento inicial comprende el asesoramiento en la ingesta de líquidos, el entrenamiento de la vejiga y el uso de drogas antimuscarínicas. Sin embargo, aún debe determinarse la eficacia relativa y a largo plazo de estos fármacos. El cuidado secundario es necesario para los casos complejos, como los pacientes con enfermedad neurológica o VH refractaria. Los valores urodinámicos son utilizados para definir la fisiopatología y para determinar una estrategia de tratamiento.

Debido a la regulación neurológica de la función del TUI, los mecanismos que pueden causar las manifestaciones clínicas son diversos. Es difícil determinar la relación entre los procesos que contribuyen a la VH y los procesos que la compensan. La definición actual ubica la sintomatología como el elemento clave y como resultado hay una carencia de modelos en animales, lo que representa una barrera considerable para el estudio de nuevas alternativas terapéuticas. Si bien no hay un tratamiento curativo, el desarrollo de la NTBo-A, los agonistas de los receptores beta adrenérgicos y otros moduladores de la función del músculo liso vesical, son alternativas prometedoras para el futuro del tratamiento de esta condición clínica.

Ref : GINECO, UROLOG, GERIAT, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Geriatría - Ginecología - Urología