Intervenciones Conductuales en la Incontinencia Urinaria y la Hiperactividad Vesical

• TITULO : Intervenciones Conductuales en la Incontinencia Urinaria y la Hiperactividad Vesical
• AUTOR : Kaschak Newman D
• TITULO ORIGINAL : Urinary Incontinence and Overactive Bladder: A Focus on Behavioral Interventions
• CITA : Medscape Topics in Advanced Practice Nursing 1(1)May 2001
• MICRO : Los enfermeros especializados pueden contribuir al diagnóstico y al tratamiento conductual de los sujetos con incontinencia urinaria e hiperactividad vesical en distintos niveles de los servicios de salud.

Introducción

Los enfermeros especializados (EE) cuentan con la posibilidad de brindar atención a los pacientes con incontinencia urinaria (IU) y vejiga hiperactiva (VH). Mientras que la IU es la emisión involuntaria y no deseada de orina, la VH representa la presencia de IU de urgencia con poliaquiuria. Estas enfermedades afectan en mayor proporción a las mujeres y se las considera un problema relevante en las pacientes ancianas. Así, en esta población, se ha descrito que la VH es más frecuente que la diabetes y tiene una prevalencia similar a la del asma.

Dada la asociación entre estas afecciones y el envejecimiento, numerosos pacientes no consultan en búsqueda de un tratamiento. No obstante, en la actualidad, un importante porcentaje de estos casos puede ser tratado con diferentes modalidades, entre las que se mencionan la cirugía, los fármacos y las técnicas conductuales, que han ganado mayor popularidad.

Repercusiones de la enfermedad

La incapacidad para el control de la micción se vincula con repercusiones psicológicas y sociales, como consecuencia de la incomodidad, las lesiones cutáneas asociadas con la orina y el compromiso de la autoestima. Asimismo, las pacientes afectadas describen que la IU dificulta la relación sexual debido al temor a la falta de control miccional durante el coito. Por lo tanto, los pacientes con IU presentan deterioro de la calidad de vida, con la posibilidad de evolución al aislamiento y la depresión.

Por otra parte, la VH se asocia con efectos negativos sobre la calidad de vida en los varones y las mujeres en mayor proporción que la diabetes o la artritis reumatoidea. La VH provoca la disminución de la interacción social y la identificación previa de baños públicos accesibles puede convertirse en una causa relevante de ansiedad. Se presume que tanto la VH como la IU se relacionan con mayor riesgo de caídas en los ancianos.

En otro orden, el costo anual directo de la atención de los pacientes ancianos con IU se estima en 28 000 millones de dólares en los EE.UU. Según la autora, este valor supera al de la suma de los costos de las cirugías cardíacas y de la insuficiencia renal terminal para el programa Medicare. Además, se estima que estas cifras pueden crecer en función del mayor envejecimiento poblacional.

Identificación de pacientes de riesgo

Los EE pueden colaborar en el enfoque de los aspectos físicos, psicológicos, sociales y económicos de los pacientes, sus grupos familiares y sus cuidadores. A tal fin, se requiere que estos profesionales incorporen conocimientos relacionados con la función vesical normal, sus alteraciones y los mecanismos por los cuales diferentes lesiones, enfermedades y factores psicosociales provocan disfunción urinaria.

Si bien el nivel de atención primaria es ideal para la pesquisa, la evaluación inicial y el primer enfoque de la VH y la IU, muchos clínicos no investigan estos problemas o ignoran la posibilidad de una intervención terapéutica eficaz. Asimismo, numerosos EE perciben que la implementación de medidas conductuales consume demasiado tiempo en el contexto de la demanda de atención diaria. De este modo, resulta importante reconocer las principales causas subyacentes en los pacientes con IU y VH.

La edad es uno de los factores de riesgo vinculado con estos procesos. La incidencia de IU se incrementa con el envejecimiento en las mujeres, como corolario de la relajación de la musculatura pelviana posterior a la menopausia. Esta alteración del tono muscular provoca el prolapso de los órganos pelvianos. Por otra parte, se han descrito diferencias étnicas en la prevalencia de estas enfermedades, ya que las mujeres de raza blanca tienen uretra más corta y mayor debilidad de la musculatura de la pelvis. Asimismo, se ha demostrado que el embarazo y el parto vaginal predisponen a la IU, como producto del trauma pelviano asociado con el nacimiento. Esta alteración se asocia con lesión parcialmente reversible de los nervios pélvicos y pudendos, secundaria al estrechamiento del piso de la pelvis. Tanto el uso de fórceps como la episiotomía y la anestesia pudenda se consideran factores de riesgo para la IU posterior al parto.

La autora también señala que la depleción de estrógenos que se produce durante la menopausia desencadena la disminución de la irrigación vascular y del grosor de la uretra. La menor capacidad de producción de mucus por parte de la uretra disminuye su función esfinteriana, en especial cuando la presión intraabdominal aumenta en el contexto de la maniobra de Valsalva. Si bien se ha propuesto que el uso de estrógenos podría resolver o disminuir la incontinencia, esta hipótesis no se ha demostrado en estudios clínicos. De todos modos, la utilización de estrógenos locales en las mujeres ancianas con atrofia vaginal y síntomas de HV parece constituir una opción terapéutica.

En relación con las cirugías, tanto la histerectomía como la prostatectomía se han vinculado con mayor riesgo de IU. Por otra parte, otras afecciones, como el tabaquismo, la obesidad, la actividad física de alto impacto, ciertas dolencias crónicas (lesiones de la médula espinal, diabetes, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson) y algunos fármacos (antidepresivos, depresores del sistema nervioso central, opiáceos) pueden provocar IU o VH.

Papel de los EE

De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, más del 60% de los sujetos con IU no han consultado acerca de esta afección a médicos o enfermeros. De este modo, la VH y la IU han sido enfocadas y tratadas de manera inapropiada, con la consecuente repercusión sobre la salud individual, la autoestima y la calidad de vida. Como contrapartida, un creciente número de enfermeros han focalizado su actividad en el tratamiento de las afecciones genitourinarias de varones y mujeres, con especial énfasis en el VH y la IU. En relación con los EE, la autora señala que su formación incluye la adquisición de habilidades en el interrogatorio, el examen físico, la evaluación de la función vesical y de la musculatura de la pelvis y una variedad de tratamientos no quirúrgicos. Así, agrega, el método más apropiado para obtener datos es la utilización de un cuestionario, que es completado por el paciente, con información sobre antecedentes médicos, ginecológicos y urológicos. La cuantificación de la gravedad de la IU se efectúa mediante la consulta del número de episodios semanales de incontinencia atribuidos a factores como la tos, la risa o los estornudos. Además, es útil la revisión de los fármacos y de los factores dietarios asociados con alteraciones en la micción.

Estos datos de la historia clínica permiten a los EE una mejor orientación del examen físico a nivel neurológico (fuerza, sensibilidad y reflejos de los miembros inferiores), ginecológico (signos de irritación o infección cutánea, prolapso vaginal, palpación bimanual) y rectal (incluido el reflejo de contracción del esfínter anal). El examen genital masculino incluye el tacto rectal para determinar las características de la próstata. La presencia de alteraciones requiere una investigación más profunda por parte de un médico. Entre las pruebas complementarias básicas se mencionan un análisis de orina y la determinación del vaciamiento vesical y del volumen posmiccional.

Tratamiento

Los EE pueden orientar las opciones de tratamiento conductual en forma específica en función de los diagnósticos de IU (de urgencia, de esfuerzo o mixta) o de VH. La eficacia de estas acciones depende del cumplimiento de la terapia y de la posibilidad física, emocional y financiera de completar el plan propuesto. La motivación de los pacientes se asocia con diferentes niveles de eficacia terapéutica.

Se recomienda a los pacientes limitar el consumo de bebidas con alto contenido de cafeína. De la misma manera, se sugiere mantener una ingesta diaria de 1 500 ml de líquido, para evitar las consecuencias tanto de la deshidratación como de la sobrecarga hídrica, en especial durante la noche, en los casos de nocturia o enuresis. Además, como el envejecimiento se asocia con mayor flujo urinario durante el período de descanso, se propone limitar la ingestión nocturna de líquidos y evitar el consumo de irritantes vesicales con la cena.

En otro orden, la rehabilitación de la musculatura del piso de la pelvis mediante ejercicios específicos tiene por objetivo el incremento de la fuerza, el control y la coordinación de las fibras musculares pelvianas lentas y rápidas. Los programas más intensos incluyen ejercicios que se realizan 3 veces al día en 3 decúbitos diferentes y con períodos de contracción que se incrementan con el entrenamiento. En general, se requiere asistencia para la realización correcta de estas actividades. Si bien esta intervención es más eficaz en sujetos con IU de esfuerzo, se ha demostrado su utilidad en la IU de urgencia.

Por otra parte, el uso de conos vaginales se asocia con fenómenos de biorretroalimentación propioceptiva, ya que el peso ejercido por estos dispositivos sobre la superficie de los músculos perineales favorece la contracción de estos planos musculares. Esta estrategia puede utilizarse como monoterapia o bien en conjunto con los ejercicios. Las técnicas de biorretroalimentación permiten a los pacientes la identificación y el aislamiento de los músculos pelvianos mediante señales visuales y auditivas. Estos métodos se han vinculado con tasas de optimización del 80% al 85% en sujetos con IU. La estimulación eléctrica del piso de la pelvis puede asociarse con estas técnicas o bien aplicarse como tratamiento único, incluso en el domicilio del paciente.

El reentrenamiento vesical representa otra alternativa terapéutica que, en conjunto con otras estrategias conductuales, puede asociarse con beneficios en estos pacientes. Los planes de reentrenamiento consisten en la educación de los pacientes, sucedida de un programa estricto de micciones voluntarias. Este método se fundamenta en la capacidad cortical de demorar la micción y en la posibilidad de inhibir la sensación de urgencia miccional.

Conclusiones

Los EE pueden contribuir al diagnóstico y el tratamiento conductual de los sujetos con IU y VH, en el contexto de un equipo médico, tanto en los centros de salud como en el marco de la atención domiciliaria o de las instituciones para pacientes crónicos.

Especialidad: Bibliografía - Urología