Evaluación y Tratamiento de la Osteoporosis en los Niños

• AUTOR: Shaw NJ
• TITULO ORIGINAL: Osteoporosis in Paediatrics
• CITA: Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 92(6):169-175, Dic 2007
• MICRO: En esta reseña se analizaron la definición y la etiología tanto de la osteoporosis primaria como de la osteoporosis secundaria, así como la evaluación, la prevención y el tratamiento de ambas enfermedades.

Introducción

La osteoporosis (OP) es un problema reconocido cada vez con más frecuencia en la práctica pediátrica, cuya causa se asocia con diversos factores como las patologías crónicas complejas y los tratamientos relacionados con éstas.

Definición

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la OP es un trastorno esquelético sistémico caracterizado por la disminución de la masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento en la fragilidad del hueso y en la susceptibilidad a las fracturas. En los adultos, la OP también se define según la evaluación de la densidad ósea por medio de la absorciometría de rayos X por energía dual (DEXA), cuyas mediciones predicen el riesgo de fracturas.

La comparación de la densidad ósea de una persona se determina con respecto al pico de masa ósea observado en los adultos jóvenes, en los que el puntaje T representa el número de desvíos estándar (DE) a partir de este valor. Un valor de puntaje T de más de 2.5 DE por debajo de la media se define como OP, mientras que un puntaje T entre 1 DE y 2.5 DE por debajo de la media se define como osteopenia. Además de que es inapropiado comparar la densidad ósea de un niño con la de un adulto joven, hay otras razones por las cuales no es posible definir OP en los niños según las mediciones de densidad ósea solamente. La razón principal es que la relación entre la densidad ósea y el riesgo de fracturas en los pacientes pediátricos con enfermedades crónicas es desconocida, y no es posible definir umbrales por debajo de los cuales se incremente el riesgo de fracturas. La otra razón es que las mediciones de densidad ósea en los niños mediante DEXA están afectadas por el tamaño corporal y es probable que un paciente con baja talla tenga una baja densidad ósea y se caratule inadecuadamente como con OP. Actualmente, la definición de OP en los pacientes pediátricos, según señala el autor, debe incluir la presencia de fracturas en asociación con masa ósea disminuida.

La osteopenia se relaciona con una reducción en la cantidad de tejido óseo y con frecuencia se utiliza para describir la disminución en la densidad ósea observada en las radiografías, en ausencia de fracturas. Por otra parte, la osteomalacia es causada por una reducción en la matriz ósea mineralizada, por lo general secundaria a la deficiencia de vitamina D.

Etiología

La OP en los niños puede ser primaria, como resultado de una anomalía ósea intrínseca (generalmente genética), o secundaria a una patología médica subyacente o a su tratamiento.

OP primaria

La enfermedad más común que produce OP primaria es la osteogénesis imperfecta, en la cual hay una anomalía subyacente en la composición de la matriz ósea, usualmente consecuencia de una síntesis defectuosa del colágeno tipo I. Su incidencia es de 1 en 10 000 a 1 en 20 000 nacimientos. Además de la frecuencia de fracturas por traumatismos mínimos, los pacientes afectados por lo general tienen hipermovilidad articular, hematomas frecuentes, pies planos y escleróticas azules. La osteogénesis imperfecta tipo I se caracteriza por fracturas recurrentes en la infancia, cuyo riesgo se reduce en la adolescencia, por escleróticas azules, por la curación de las fracturas sin deformidad residual y por la presencia variable de alteraciones en la composición dentaria y por la dentinogénesis imperfecta.

La osteogénesis imperfecta tipo II es la forma más grave, con fracturas múltiples que ya están presentes en el útero o en el momento del nacimiento. Este tipo de osteogénesis por lo general se asocia con distrés respiratorio causado por una deformidad torácica; el recién nacido afectado habitualmente no pasa del período neonatal.

La osteogénesis imperfecta tipo III también es grave, con fracturas múltiples presentes en el nacimiento o durante los primeros años, que generalmente se curan con una deformidad residual significativa. La baja estatura y la dentinogénesis imperfecta son frecuentes.

La osteogénesis imperfecta tipo IV tiene una gravedad intermedia entre los tipos I y III, con una frecuencia variable de fracturas y con la posibilidad de deformidad ósea. Con frecuencia, la estatura es normal y las escleróticas son blancas. En estos 4 tipos de osteogénesis se demostraron alteraciones en la síntesis de colágeno, ya sea en la cantidad (tipo I) o en la calidad (tipos II, III y IV).

Destaca el autor que recientemente se describieron 3 formas adicionales de osteogénesis imperfecta (tipos V, VI y VII), basadas en la combinación de características fenotípicas y de la histología del hueso. En estos casos no se demostraron alteraciones en los 2 genes que codifican la síntesis de colágeno tipo I.

La OP idiopática juvenil es una enfermedad rara, con una incidencia estimada de 1 en 100 000. Se presenta a comienzos de la pubertad con dorsalgia, dificultad para caminar y fracturas por compresión vertebral. Se desconoce su etiología exacta, aunque hay evidencias histológicas de una reducción en la formación ósea. En algunos casos la resolución es espontánea, mientras que en otros la evolución de la enfermedad es más grave, con la pérdida de la capacidad locomotriz. No se identificó una causa genética precisa.

El síndrome de OP-pseudoglioma es una enfermedad muy rara en la cual hay una combinación de OP, generalmente con fracturas por compresión vertebral, y ceguera congénita debida a la vascularización insuficiente de la retina periférica. Este síndrome es causado por mutaciones en el gen LRP5 (proteína 5 relacionada con el receptor de las lipoproteínas de baja densidad).

OP secundaria

Diversos factores etiológicos pueden actuar de manera adversa, ya sea solos o en combinación, sobre el desarrollo óseo de los niños con patologías crónicas, con el consecuente aumento del riesgo de presentar fracturas osteoporóticas. Entre estos factores se destacan la movilidad reducida, las citoquinas inflamatorias, los corticoides sistémicos, los trastornos puberales y la desnutrición o el peso corporal bajo. Las enfermedades asociadas con la movilidad reducida son la parálisis cerebral, las lesiones de la médula espinal, las lesiones cefálicas, la distrofia muscular, la atrofia muscular espinal y la discapacidad neurológica de causa desconocida. En general, en la OP secundaria se producen fracturas en el fémur distal o en la tibia proximal, a veces ante traumatismos mínimos.

Durante la infancia, hay diversas enfermedades inflamatorias crónicas que se asocian con fracturas osteoporóticas, como la artritis idiopática juvenil, el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis y la enfermedad inflamatoria intestinal. El aumento en los niveles circulantes de citoquinas como la interleuquina (IL) 1, la IL-6, la IL-7, el factor de necrosis tumoral alfa y el factor de necrosis tumoral beta pueden producir supresión del reclutamiento de osteoblastos y estimular la osteoclastogénesis, con el consiguiente desequilibrio en el recambio óseo.

Por otra parte, el autor refiere que los corticoides producen diversos efectos sobre el metabolismo cálcico y óseo. Actúan sobre los osteoclastos y producen una reducción en la formación del hueso; también inhiben la osteoprotegerina que conduce al aumento de la resorción ósea al estimular la osteoclastogénesis; disminuyen la absorción intestinal de calcio y producen un incremento en la excreción renal tubular de calcio. Además, los corticoides pueden provocar un retraso del crecimiento que lleva al retardo puberal. Estos fármacos afectan principalmente el hueso trabecular provocando fracturas por compresión vertebral.

Diversas enfermedades crónicas pueden producir retraso puberal, como la anorexia nerviosa, la talasemia maior, el daño gonadal debido a radioterapia o a quimioterapia, el síndrome de Klinefelter, el síndrome de Turner y la galactosemia. Diferentes estudios demostraron que los trastornos de la pubertad provocan la reducción de la densidad ósea, aunque no hay pruebas de que estos trastornos incrementen el riesgo de fracturas durante la adolescencia.

La desnutrición o el peso corporal bajo pueden deberse a causas como la anorexia nerviosa, las enfermedades sistémicas crónicas, la enfermedad inflamatoria intestinal, la fibrosis quística y las neoplasias, entre otras. Los factores asociados con estas condiciones, como el consumo escaso de calcio y de proteínas, contribuyen a la aparición de OP.

Evaluación

La evaluación está influida por el modo de presentación y por la presencia de condiciones preexistentes, destaca el autor.

En un niño con antecedentes de fracturas recurrentes deben recabarse antecedentes como la edad de aparición de las fracturas y su frecuencia, la naturaleza de las fracturas, la fuerza involucrada, la deformación ósea residual, la discapacidad, la movilidad, el peso al nacimiento y la edad gestacional, los detalles de cualquier enfermedad crónica y los tratamientos actuales y pasados. También es importante interrogar acerca de los antecedentes familiares de fracturas y OP. El examen físico debe incluir la determinación del peso, la talla, la estatura en posición sentada, el estadio puberal, la coloración de las escleróticas, el estado dentario, la movilidad articular, la presencia de pies planos, las deformidades óseas, la forma de la columna (cifosis, escoliosis), la sensibilidad de la columna vertebral, la masa muscular y las características de la marcha. Debe examinarse a otros miembros de la familia en búsqueda de signos de osteogénesis imperfecta.

Investigaciones

Las investigaciones en un niño con sospecha de OP están influidas por el modo de presentación y la presencia de una condición preexistente.

Las radiografías ofrecen bastante información en este tipo de pacientes. Las radiografías de huesos largos pueden mostrar alteraciones en el desarrollo óseo; puede observarse el adelgazamiento cortical con osteopenia asociada y la deformidad en el sitio de una fractura previa. Las radiografías de la columna torácica y de la columna lumbar pueden mostrar tanto las características de las fracturas vertebrales por compresión como los cambios iniciales (pérdida de la altura y de la forma de la vértebra). También pueden observarse deformidades como cifosis o escoliosis con osteopenia aparente. Las radiografías de cráneo pueden indicar osteogénesis imperfecta si muestran un aumento en el número de los huesos wormianos (más de 10) o un tamaño mayor a 4 mm x 6 mm de éstos. La ausencia de estos huesos no excluye el diagnóstico.

La mayoría de los niños con OP no muestran alteraciones en los índices estándar del calcio y del metabolismo óseo como el calcio plasmático, el fósforo, la fosfatasa alcalina, la 25 hidroxi-vitamina D y la hormona paratiroidea sérica. No obstante, es necesario realizar estas determinaciones bioquímicas para excluir la posibilidad de osteomalacia. Actualmente, hay diversos marcadores bioquímicos de recambio óseo que pueden medirse en sangre u orina y que reflejan la formación y resorción ósea. El intervalo de marcadores de recambio óseo en los niños en crecimiento es amplio, con incrementos significativos durante la infancia y el desarrollo puberal. Por ende, no son útiles como evaluación diagnóstica en los pacientes con presunción de OP, aunque sí pueden serlo para evaluar la respuesta al tratamiento. En los pacientes pediátricos con presunta OP secundaria pueden ser de utilidad las siguientes determinaciones: hemograma completo, radiografías, eritrosedimentación/proteína C reactiva, pesquisa para enfermedad celíaca, factor de crecimiento 1 similar a la insulina y pruebas de la función tiroidea.

En los niños sin causa clara para su OP, puede ser útil la búsqueda de alteraciones genéticas para la OP primaria. El análisis en una muestra de sangre de las mutaciones del ADN para los genes COL1A1 y COL1A2, que codifican el colágeno tipo 1, identifica una mutación en aproximadamente el 90% de los casos de osteogénesis imperfecta. Más del 15% a 20% de los niños con osteogénesis imperfecta tienen resultados negativos.

En determinados casos, la biopsia ósea puede aportar información útil sobre la etiología de la OP, así como la evaluación de la densidad ósea. El examen utilizado más frecuentemente es la DEXA debido a su disponibilidad, velocidad y baja dosis de radiación.

Prevención y tratamiento

Como manifiesta el autor, hay pruebas que indican que es apropiado el suplemento con vitamina D y calcio en los pacientes con deficiencia de estas sustancias, aunque su administración de rutina no está recomendada. En los niños con enfermedades que reducen la movilidad, pero que son capaces de mantenerse en pie, hay datos que indican que permanecer en esta posición durante un tiempo o realizar actividad física pueden mejorar la densidad ósea de la columna y del fémur. En los pacientes con hipogonadismo hay pruebas que señalan que la terapia de reemplazo hormonal puede mejorar la densidad ósea. También se evaluaron los bisfosfonatos como medida preventiva potencial.

Por otra parte, si bien el uso de la hormona de crecimiento demostró producir un incremento en el área transversal total y en el área transversal cortical del radio en los niños con artritis idiopática juvenil, no hay datos que indiquen su utilidad en la prevención de la OP en los pacientes pediátricos. En los niños con fracturas osteoporóticas recurrentes, el tratamiento con bisfosfonatos demostró ser el de mejores resultados. Si bien los ensayos demostraron una mejoría en la densidad ósea, son pocas las pruebas de la reducción en la incidencia de fracturas. Los bisfosfonatos por vía endovenosa como el pamidronato también fueron eficaces en el alivio del dolor asociado con las fracturas por compresión vertebral. Sin embargo, el uso de los bisfosfonatos tiene efectos adversos potenciales, como una reacción de fase aguda durante la primera exposición a la droga y molestias gastrointestinales con algunos preparados orales. Estos fármacos también pueden producir hipocalcemia sintomática si hay deficiencia previa de vitamina D o si hay hipoparatiroidismo.

Por otro lado, se observó un retraso en la curación del hueso después de la realización de osteotomías electivas en los niños con osteogénesis imperfecta. Si bien no hay pruebas de que los bisfosfonatos comprometan el crecimiento óseo longitudinal, hay datos que muestran una vida media prolongada en el esqueleto, con indicios de excreción urinaria hasta 8 años después de la interrupción del uso de estas drogas. En los pacientes pediátricos con osteogénesis imperfecta, hay pruebas que indican la aparición de fracturas en la interfase entre las zonas tratadas y las no tratadas de los huesos largos. Como indica el autor, además hubo numerosos informes sobre la aparición de osteonecrosis de la mandíbula en los adultos tratados con bisfosfonatos.

A partir de los datos de esta revisión, el autor concluye que se necesitan nuevas investigaciones en diferentes tópicos, que permitan el tratamiento adecuado de la OP en los niños.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría