Las Estatinas Reducen la Morbimortalidad Cardiovascular y sus Beneficios Permanecen Luego de la Suspensión del Tratamiento

• AUTOR: Shepherd J
• TITULO ORIGINAL: Cholesterol Lowering with Statins: How WOSCOPS Confounded the Skeptics
• CITA: Atherosclerosis Supplements 8(2):9-12, Ago 2007
• MICRO: Evaluación de los beneficios de la reducción del colesterol y su consecuencia sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular, antes y luego del advenimiento de las estatinas.

Período anterior a las estatinas

Antes del advenimiento de los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A reductasa (HMG CoA-reductasa) existían argumentos acerca del riesgo de la reducción del colesterol. Los médicos sabían que los niveles séricos elevados de colesterol se asociaban con riesgo cardiovascular y que los individuos con bajos niveles mostraban menor riesgo si presentaban hipertensión arterial, resistencia a la insulina o hipertrofia ventricular izquierda o si eran fumadores. En el estudio Framingham, se demostró que cuando estos factores se sumaban a valores altos de colesterol, el riesgo cardiovascular se incrementaba en más de 60 veces. Este estudio también indicó que el colesterol sérico elevado fue el mayor factor de riesgo para enfermedad vascular.

El ensayo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MR FIT) demostró claramente una relación curvilínea entre los niveles de colesterol en suero y el riesgo de muerte vascular. También se demostró que aquellas poblaciones con altos niveles séricos de colesterol, como los escoceses en las décadas de los 60, 70 y 80, presentaron mayor frecuencia de trastornos cardiovasculares. Sin embargo, en la década de los 80, los médicos consideraban aceptables los niveles de colesterol iguales o mayores de 300 mg/dl y éstos eran valores comunes en pacientes en las unidades de cuidados coronarios.

El estudio Lipid Research Clinic’s Coronary Primary Prevention Trial (LCR-CPPT) evaluó la posibilidad de que la reducción del colesterol en el paciente tratado con colestiramina se asociara con disminución del riesgo de enfermedad arterial coronaria. Antes del advenimiento de las estatinas, la colestiramina y el ácido nicotínico se encontraban disponibles para reducir el riesgo cardiovascular.

En 1986, el Coronary Drug Project evaluó el efecto beneficioso de la reducción del colesterol, la elevación del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y la disminución de la concentración de triglicéridos (TG) del ácido nicotínico. En el mismo período, también se encontraban disponibles los fibratos con efectos reductores en los TG y elevadores del HDLc.

El Lipid Research Clinic’s program, el Coronary Drug Project y la Organización Mundial de la Salud y el Helsinki Heart Study, llevados a cabo con colestiramina, ácido nicotínico y fibratos, respectivamente, demostraron que la disminución del colesterol redujo el riesgo de enfermedad coronaria fatal y no fatal, pero no causó cambios en la mortalidad total.

Advenimiento de las estatinas

El Dr. Akira Endo, considerado el «padre de las estatinas», de Sankyo, descubrió la estatina original compactina (ML-236B), que fue el prototipo para la pravastatina y todas las estatinas siguientes. Los beneficios de estas drogas se observaron cuando el médico tuvo mayor acceso y logró la reducción eficaz del colesterol con efectos colaterales mínimos. Este cambio se produjo en 1987 con la introducción en el mercado de la lovastatina, la primera de las estatinas disponibles en los EE.UU. También se introdujeron en ese año las normas que reconocían los beneficios de la reducción del colesterol y se iniciaron estudios como 4S, WOSCOPS, CARE y LIPID para evaluar si las estatinas reducían el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

Información alternativa para evaluar los efectos de las estatinas

Los estudios FATS, MARS, CCAIT, ACAPS, STARS y MAAS evaluaron, en el comienzo de la década de los 90, los beneficios de las estatinas con alternativas para los criterios finales como angiografía o por el análisis del espesor de las capas media e íntima de la carótida por ecografía. La mayoría de estos estudios evaluaron las estatinas y otras drogas o la dieta; todos demostraron que la reducción del colesterol inhibe la progresión de la aterosclerosis en los vasos carotídeos y coronarios, pero que éste no tiene efecto beneficioso sobre la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, esos trabajos fueron diseñados para evaluar los cambios en los criterios sustitutos, más que la reducción de la morbimortalidad.

Evaluación de los criterios del estudio WOSCOPS

Las estatinas mostraron beneficios consistentes en términos de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes jóvenes y ancianos, en hombres y mujeres, en sujetos con diabetes, hipertensión, tabaquismo y aquellos con resistencia a la insulina. En 1989, el estudio WOSCOPS permitió evaluar los beneficios de la pravastatina antes de ser aprobada en Escocia. Los sujetos seleccionados fueron hombres entre los 45 y 64 años con nivel sérico de colesterol total > 250 mg/dl y sin antecedentes de infarto de miocardio (IAM), que recibieron una dieta según las normas del National Cholesterol Education Program (NCEP). Si, luego de esta medida, el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) permanecía en un nivel superior a 150-155 mg/dl, los pacientes recibían al azar placebo (n = 3 293) o 40 mg de pravastatina (n = 3 302) durante un seguimiento de 5 años. El criterio de evaluación principal fue la morbilidad y mortalidad por ECV (muerte/IAM no fatal). El resultado señaló que la incidencia de IAM se redujo en un tercio, lo mismo que la mortalidad cardiovascular, y la necesidad de revascularización en 37%; en tanto que la mortalidad total disminuyó un 22% y alcanzó significación estadística, lo que generó sumo interés, dado que fue la primera vez que se demostró que se podía ampliar la supervivencia de un individuo sin antecedentes de ataque cardíaco. Además, se observó que el comienzo de los beneficios esperados fue anterior a la acción reductora del colesterol, lo que determinó que no debe retrasarse el comienzo del tratamiento en pacientes con riesgo de ECV.

Las estatinas cambiaron la visión sobre los beneficios de la reducción del colesterol al demostrar, por primera vez, que este efecto aparece en forma temprana y que va más allá de la regresión de la placa aterosclerótica. La pregunta es si estos cambios obedecen a un efecto sobre la calidad más que sobre la cantidad de las placas ateroscleróticas. Los patólogos Michael Davies en Londres y Erling Falk en Dinamarca señalaron que las lesiones que provocan la muerte cardiovascular no son las grandes placas que se observan en la angiografía sino las pequeñas, que sólo causan una obstrucción menor del flujo arterial (< 50% de estenosis), lo que significa que las estatinas cambian la calidad de la lesión tanto o más que el tamaño.

También se demostró que las estatinas se asocian con beneficios una vez suspendida su administración. A los 5 años de finalizado el estudio WOSCOPS (luego de 12 años de comenzado), cuando la mayoría de los pacientes ya no recibía terapia con estatinas, los investigadores evaluaron la morbilidad y mortalidad entre la cohorte original y observaron que, durante la fase de tratamiento del estudio, se produjeron 50 muertes cardiovasculares en el grupo que recibió pravastatina y 73 en el grupo placebo. No hubo muertes por cáncer o causa no cardiovascular. A los 5 años de finalizado el estudio, verificaron mayor beneficio de la pravastatina al comprobar que la muerte cardiovascular posterior al ensayo, en el grupo tratado, fue de 92 en comparación con 186 del grupo placebo (p < 0.01). Así, concluyeron en que los beneficios de las estatinas perduraban tras la suspensión del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología