Analizan Causas de Nicturia en Hombres para Definir Estrategias de Tratamiento

• AUTOR: Stember DS, Weiss JP, Lee CL, Blaivas JG
• TITULO ORIGINAL: Nocturia in Men
• CITA: International Journal of Clinical Practice 61(Supl. 155):17-22, Sep 2007
• MICRO: La identificación de las causas de nicturia junto con la categorización del trastorno según la frecuencia de aparición representan elementos de importancia para la selección del tratamiento adecuado.

Introducción

La nicturia o despertar por lo menos en una oportunidad durante la noche para la emisión de orina es una de las causas más comunes de sueño interrumpido en la población general adulta. En una encuesta poblacional que incluyó 19 165 participantes de 5 países, la nicturia fue el síntoma del tracto urinario inferior registrado con mayor frecuencia. La calidad y cantidad de sueño son esenciales para el descanso mental y físico, y el sueño interrumpido puede generar fatiga durante las horas de vigilia, déficit de concentración y trastornos en la memoria; asimismo, ha sido asociado con menor rendimiento en el trabajo, falta de motivación y alteraciones del estado de ánimo. Además, levantarse por la noche para la micción puede ocasionar caídas, en particular en personas de edad avanzada; la nicturia ha sido relacionada en forma directa con el incremento de fracturas de cadera en esta población. Otra consecuencia de esta alteración es la generada en la pareja del paciente que presenta nicturia, dado que experimenta los mismos efectos de deprivación del sueño, y es una de las justificaciones adicionales para estimular el hallazgo de un tratamiento eficaz por el beneficio múltiple que ocasionaría.

Los hombres que presentan nicturia tienen, además, otras manifestaciones de las vías urinarias inferiores, como urgencia e incontinencia, y esta constelación sintomática, además, puede -si bien no siempre- estar relacionada con obstrucción vesical. Además de esta alteración, la nicturia por lo general es secundaria a la inestabilidad del músculo detrusor; sin embargo, si bien ambos trastornos pueden contribuir a la aparición de estos síntomas, deben identificarse otras causas conocidas que incluyen diabetes mellitus e insípida, síndrome nefrótico y enfermedad cardiovascular.

Los factores relacionados con el comportamiento incluyen el consumo excesivo de líquidos, en particular cafeína o alcohol, poco antes del inicio del sueño. La nicturia también puede resultar de la ansiedad o de alteraciones del sueño, o de la reducción de la secreción de hormona antidiurética (HAD), que se observa con frecuencia en individuos de edad avanzada.

Existe un interés creciente por ofrecer opciones de tratamiento dirigidas específicamente a las causas de nicturia y han surgido gráficos de registro de la diuresis y fórmulas matemáticas para distinguir algunas de las 4 causas asociadas con mayor frecuencia a la nicturia. Las diferentes categorías identificadas que causan este trastorno son poliuria nocturna (sobreproducción nocturna de orina), reducción del volumen residual, la combinación de los 2 anteriores y poliuria de 24 horas (sobreproducción de orina durante un período de 24 horas).

Evaluación de la nicturia

Los pacientes llegan a la consulta directamente con nicturia o con manifestaciones indirectas como insomnio, cansancio diario o algún síntoma corporal relacionado. La evaluación de la nicturia comprende una historia centrada en patrones de sueño, enfermedades cardiovasculares, cirugía urológica previa, consumo de líquidos (alcohol y cafeína) y de otras comorbilidades que pueden generar una excesiva eliminación de orina por la noche e hiperactividad vesical. También debe determinarse la presencia de drogas que contribuyan a la producción de nicturia, como los diuréticos, los glucósidos cardiotónicos, el litio y la fenitoína. El examen físico debe incluir la evaluación de las extremidades inferiores para la detección de edemas, que permita descartar enfermedad cardíaca o renal, y la realización de tacto rectal a fin de excluir agrandamiento prostático.

La obesidad debe ser valorada, dado que incrementa el riesgo de apnea de sueño; esta población tiene períodos transitorios de reducción de los niveles de oxígeno. Por su parte, la hipoxemia conduce al incremento de la resistencia vascular pulmonar, que genera secreción del péptido natriurético atrial por parte del corazón; este péptido es diurético y, a la vez, causa de nicturia. La confección de un gráfico de registro de la frecuencia y del volumen de orina es un elemento esencial para la correcta evaluación de la nicturia, que también debe incluir el volumen y el tiempo de cada emisión y la hora exacta del sueño y del despertar durante un lapso de 24-72 horas.

Utilización del gráfico de volumen y la frecuencia urinaria

La International Continence Society define la nicturia como «la condición del despertar para la emisión de orina 1 o más veces durante la noche» pero, a la vez, enfatiza en que este trastorno hace referencia a la interrupción de las horas de sueño, independientemente de si éste se desarrolla durante el día por cuestiones laborales. La poliuria de 24 horas se caracteriza como el volumen urinario emitido mayor de 40 ml/kg; los pacientes con poliuria presentan un incremento general de la emisión de orina, que resulta en mayor frecuencia miccional, a diferencia de la poliuria nocturna, que se caracteriza por el incremento de la producción de orina por la noche, en tanto que la producción de orina de 24 horas permanece normal.

Poliuria nocturna

Refiere a la mayor producción de orina durante la noche, compensada por la menor producción diurna, que resulta en un volumen urinario total de 24 horas normal. El diagnóstico de poliuria nocturna puede ser el resultado de múltiples causas, que incluyen diabetes mellitus, edemas periféricos (síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca congestiva), ingesta excesiva de líquidos a la noche o diuréticos.

En general, la emisión de orina declina por la noche y este ritmo parece estar en estrecha relación con el incremento en la secreción de HAD. Las lesiones del sistema nervioso central por accidentes vasculares pueden interrumpir el ritmo circadiano de la HAD por la alteración del eje hipotalámico-hipofisario. La administración de tratamiento exógeno puede ser un recurso adecuado en estos pacientes; la desmopresina ha demostrado eficacia y buena tolerancia en pacientes con diabetes insípida, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y disfunción autonómica. La poliuria nocturna también puede producirse por insuficiencia cardíaca congestiva derecha y estasis venosa en extremidades inferiores, con la creación de un tercer espacio.

Volumen residual reducido

En el caso de que los volúmenes residuales sean superados por el volumen urinario durante las horas de sueño, el paciente se despierta invariablemente con urgencia miccional (de lo contrario, el resultado sería la enuresis). Se ha informado una asociación significativa entre el menor volumen residual y la existencia de nicturia. Entre las causas clínicas y no urológicas de esta alteración, se mencionan ciertos fármacos y trastornos de ansiedad que, por lo general, pueden esclarecerse con la historia clínica. Las causas urológicas del menor volumen residual corresponden a hiperactividad idiopática nocturna del detrusor, vejiga neurogénica, litiasis y tumores vesicales, de próstata y uretra. La evaluación y valoración de la menor capacidad vesical incluyen el estudio endoscópico y técnicas de urodinamia para el diagnóstico y el posterior tratamiento de las causas subyacentes.

Sin embargo, en la práctica, muchos hombres reciben tratamiento empírico por obstrucción prostática o inestabilidad del detrusor, sin la adecuada valoración. En el VA Cooperative Study Program Trial, 1 078 hombres con hiperplasia prostática benigna presentaron nicturia basal de 2.5 episodios por noche. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento con terazosina, finasteride, terazosina más finasteride o placebo. Los episodios de nicturia disminuyeron a 2 por noche en todos los grupos y no se observaron diferencias significativas en ninguna rama, incluso en el grupo placebo, lo que sugiere que la nicturia en hombres con hiperplasia prostática benigna resulta de otros factores, además de la obstrucción vesical de salida.

No se recomienda el tratamiento empírico con anticolinérgicos, debido a que los volúmenes residuales reducidos se asocian con la hiperactividad vesical diurna. Los anticolinérgicos demostraron su utilidad en pacientes con inestabilidad del detrusor documentada con evaluación urodinámica.

Nicturia mixta o combinada

Los pacientes con nicturia han demostrado con frecuencia ambas alteraciones: poliuria nocturna y volumen residual reducido. En esta población, el tratamiento debe dirigirse a las diferentes condiciones relevantes. En algunos casos, el tratamiento se basa en antidiuréticos (desmopresina), en combinación con otros fármacos para los síntomas del tracto urinario inferior, si bien se debe promover la realización de estudios adicionales a fin de evaluar los beneficios potenciales de este enfoque.

Poliuria de 24 horas

En general, es causada por diabetes mellitus e insípida, en tanto que la polidipsia existe junto con la poliuria, a fin de prevenir el colapso circulatorio. Al igual que con las otras causas de nicturia, el tratamiento de la poliuria debe dirigirse a la causa subyacente. Una prueba de restricción nocturna de líquidos puede distinguir la diabetes insípida de la polidipsia primaria. Por su parte, la polidipsia psicogénica se trata de una alteración psiquiátrica que requiere de terapia del comportamiento; si el resultado de la prueba de restricción de líquidos es anormal, puede ser que el paciente presente deficiente producción de HAD o una respuesta inadecuada a ésta. Ambas condiciones pueden diferenciarse con una prueba de concentración. En pacientes con poliuria asociada con diabetes mellitus, el tratamiento de su condición subyacente con dieta e hipoglucemiantes reduce en forma significativa la emisión de orina debido a la corrección del efecto osmótico de la glucosuria.

Conclusiones

La nicturia es causa importante de sueño interrumpido, que conduce a una serie de dificultades en los hombres, causadas por poliuria nocturna, reducción de los volúmenes residuales, poliuria de 24 horas o una combinación de factores. El gráfico y registro de la frecuencia y el volumen miccional es una herramienta de interés para caracterizar la nicturia según las causas específicas, que conduzcan, a su vez, al tratamiento adecuado.

Especialidad: Bibliografía - Urología