Analizan los Resultados de los Métodos de Diagnóstico Utilizados en Pacientes con Hipertensión Pulmonar

• AUTOR:Celermajer D, Marwick T
• TITULO ORIGINAL:Echocardiographic and Right Heart Catheterization Techniques in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension
• CITA:International Journal of Cardiology 125(3):294-303, Abr 2008
• MICRO: La evaluación de la hipertensión arterial pulmonar por medio de ecocardiografía Doppler es habitual, aunque todavía no exista consenso definitivo sobre su utilización.

Introducción y objetivos

La evaluación de la hipertensión arterial pulmonar (HTP) por medio de ecocardiografía Doppler (ED) y su posterior confirmación por cateterismo del corazón derecho (CCD) es de gran importancia clínica y pronóstica. La HTP se define como una presión arterial pulmonar (PAP) mayor de 25 mm Hg, o mayor de 30 mm Hg durante el ejercicio, con una presión de enclavamiento o de la aurícula izquierda normal (< 15 mm Hg).

Según los datos disponibles, cuando se presume HTP debe realizarse ED para estimar el nivel de PAP y para identificar anomalías relacionadas con la HTP, como agrandamiento auricular o del ventrículo derecho (VD), derrame pericárdico, disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo (VI), agrandamiento de las cámaras izquierdas o enfermedad valvular. Puede indicarse el uso de contraste para detectar comunicaciones intracardíacas anormales o para evaluar mejor la regurgitación tricuspídea (RT) y definir mejor el gradiente entre el VD y la AD.

El CCD se utiliza para confirmar el diagnóstico de HTP, determinar la gravedad del deterioro hemodinámico, excluir enfermedades del corazón izquierdo y evaluar la vasorreactividad de la circulación pulmonar.

Varios parámetros de la ED han sido empleados con éxito para estimar la PAP en pacientes con HTP, aunque no existe todavía consenso sobre la técnica a utilizar. De manera similar, aunque el CCD es un procedimiento habitual, tampoco existe acuerdo sobre la metodología a emplear.

El objetivo de los autores fue analizar las diferentes técnicas de ED y CCD disponibles para el diagnóstico o la evaluación de pacientes con HTP.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda en las bases de datos Medline y EMBASE y se revisaron las referencias de los artículos seleccionados, las recomendaciones de distintas entidades y otras revisiones sistemáticas. Así, se seleccionaron estudios que se refirieran a ED o CCD en pacientes con diagnóstico confirmado o presuntivo de HTP, y que relacionaran esta última con enfermedades del tejido conectivo, cardiopatías congénitas y enfermedad tromboembólica crónica. Se excluyeron estudios sobre HTP en relación con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con otras afecciones del parénquima pulmonar o con la altura.

Resultados

Evaluación de la presión arterial pulmonar

Según las recomendaciones existentes, cuando se presume HTP debe realizarse una ED para evaluar la velocidad pico del chorro de RT (VCRT) y así estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP). En ausencia de estenosis de la válvula pulmonar (EP), la ED permite estimar la PSAP ya que la VCRT y la aceleración en el tracto de salida del VD (TSVD) tienen una relación lineal con esta última. Los autores describen los 4 parámetros de ED evaluados para estimar la PAP

El primero es la VCRT. Se utiliza el Doppler pulsado (DP) o el Doppler color (DC) para detectar la RT. Si se la verifica, se cambia al modo continuo para medir la VCRT lo que se logra moviendo el transductor de lado a lado y de adelante hacia atrás hasta identificar la señal de audio de mayor frecuencia y hasta que se registre la mayor velocidad máxima. Para evitar subestimarla, el ángulo de incidencia con respecto al flujo de regurgitación debe ser lo más cercano a cero posible. En pacientes en los que no se logra identificar con claridad la regurgitación, pueden utilizarse agentes de contraste (solución salina, albúmina sometida a ultrasonido o mezclas de aire, sangre y solución salina).

Para calcular el gradiente transtricuspídeo sistólico se utiliza la ecuación de Bernoulli simplificada, y se calcula como 4V² (V es la máxima velocidad de regurgitación en m/s). A ese gradiente se agrega una estimación de la presión auricular derecha (PAD), lo que permite estimar la presión del VD (y por lo tanto de la PSAP de no existir una válvula pulmonar estenótica): PSAP = RVSP = deltaP + PAD (RSVP es la presión sistólica del VD, deltaP es el gradiente transtricuspídeo).

La velocidad de los chorros de RT pueden medirse en un 39% hasta un 86% de los pacientes, aunque no todos tendrán una VCRT evaluable (sólo es medible en el 44% al 96% de los casos) como consecuencia de factores que limitan la determinación precisa de la velocidad (como obesidad e hiperinsuflación pulmonar). De todas maneras, se considera a la evaluación del chorro de RT como una técnica de precisión aceptable. Es esperable una subestimación de la diferencia de presión en algunos casos, debido a la ausencia de chorro de RT o a la incapacidad de alinearlo. Una imagen del chorro de RT por Doppler continuo se considera representativa cuando la imagen se obtiene sólo cuando el transductor se encuentra sobre el corazón derecho, cuando se confirma el hallazgo mediante el DP, cuando la imagen persiste durante al menos la mitad de la sístole y tiene un patrón parabólico, y cuando se escucha una señal de tono agudo.

En general, la estimación de la PSAP mediante el chorro de RT se relaciona correctamente con el CCD aunque, al comparar ambas técnicas, el error estándar para la estimación por ED varía entre 5 mm Hg y 9 mm Hg, lo que se aleja de una relación correcta. Esto se explica por la incapacidad de medir parámetros invasivos y no invasivos simultáneamente, por la valoración clínica en vez de la medición directa de la PAD, por un ángulo con respecto al flujo inevitable y por la definición imprecisa de la máxima VCRT. La sensibilidad para la estimación de la PSAP por medio del chorro de RT es de 0.79 a 1.00, y la especificidad de 0.6 a 0.98.

El segundo parámetro evaluado es la velocidad de regurgitación pulmonar, y se utiliza el DP o DC sobre el TSVD. El deltaP (o 4V²) permite estimar la PAPm a partir de la velocidad de regurgitación pulmonar (VRP) diastólica temprana, y la PAPd a partir de la VRP de fin de diástole.

El tercer parámetro son los índices de flujo pulmonar. En modo DP se mide a nivel de la válvula pulmonar en el centro del TSVD y se busca el patrón de la curva de velocidad sistólica. Habitualmente se describen tres patrones. El tipo I tiene forma de domo, con una velocidad pico en la mitad de la sístole y con una aceleración y desaceleración simétricas. El tipo II tiene un pico agudo en la sístole temprana y una fase de aceleración más rápida. El tipo III es similar al tipo II, pero con una muesca en la fase de desaceleración. El análisis cuantitativo de estos patrones permite obtener diferentes índices: período preeyectivo, tiempo de aceleración y tiempo de eyección del VD. El tiempo de aceleración del VD se mide en el DP a partir del patrón de velocidad de flujo del TSVD, y se define como el intervalo entre el inicio del flujo y su velocidad máxima. El tiempo de aceleración (TA) se puede utilizar para estimar la PAPm: PAPm = 79 – 0.45 x TA.

El cuarto parámetro es el tiempo de relajación isovolumétrica del VD (TRIVD). Es el intervalo entre el cierre de la válvula pulmonar y la apertura de la tricúspide, y se calcula: TRIVD = QTo – QPc (QTo es el intervalo desde la onda Q del ECG hasta el comienzo del flujo transtricuspídeo diastólico, y QPc es el intervalo desde la onda Q hasta el final del flujo pulmonar medido en ms). Se corrige según la frecuencia cardíaca.

Evaluación de la presión auricular derecha (PAD)

Si bien se puede estimar a partir de la elevación de la presión venosa yugular con respecto al esternón, se han propuesto otros métodos que incluyen el agregado de un valor obtenido a partir del cambio en el calibre de la vena cava inferior (VCI) y por medio de la utilización de una constante. La VCI generalmente tiene un diámetro de 1.2 a 2.3 cm y debe colapsar un 50% durante la inspiración. La falta o disminución del colapso inspiratorio orienta hacia un aumento de la PAD. Existe una relación estrecha entre la PAD y la PAPm. Al aumentar la PAP también se incrementa la PAD, por lo que el uso de una constante lleva a una sobreestimación en caso de PSAP baja, y a una subestimación en caso de PSAP elevada.

Evaluación del ventrículo derecho (VD)

Una forma de identificar el agrandamiento del VD es comparar la relación entre el área de cada ventrículo al final de la diástole.

El índice Doppler del VD, una medida global de la función de éste, se define como TRIVD + Tiempo de contracción isovolumétrica/Tiempo de eyección del VD.

Para cuantificar la función del VD y demostrar la existencia de HTP, se encuentran en estudio nuevas técnicas como el Doppler tisular y las medidas de sobrecarga.

Otros hallazgos ecocardiográficos

Para caracterizar el derrame pericárdico se define un puntaje de entre 0 y 4 puntos. La ausencia de derrame determina 0 puntos, la separación de las hojas pericárdicas en diástole y sístole determina 1 punto, la separación diastólica < 1 cm determina 2 puntos (derrame leve), la separación diastólica entre 1 y 2 cm determina 3 puntos (derrame moderado) y la separación > 2 cm determina 4 puntos (derrame grave). Otro parámetro a evaluar es el VI y su disfunción puede deberse a la disminución de su llenado por agrandamiento del VD. Puede medirse el índice de excentricidad del VI según el método de Ryan. También puede valorarse el gasto cardíaco aunque su determinación mediante ED suele ser muy imprecisa. Igualmente, puede efectuarse un DP para medir la velocidad en el tracto de salida del VI (TSVI). Se mide su diámetro y luego se calcula el volumen sistólico como el producto del área calculada como 3.14r², asumiendo una forma circular, y de la integral de la velocidad en el TSVI. Dicho producto es a su vez multiplicado por la frecuencia cardíaca para obtener el gasto. Otro aspecto a considerar es la ED de estrés en el estudio de la HTP. En individuos normales, la PAP no se modifica o aumenta levemente durante el ejercicio, mientras que se incrementa mucho en pacientes con HTP inducida por el ejercicio, aunque tengan una PAP normal en reposo. Se define a la HTP como una PAP > 30 mm Hg durante el ejercicio. Para su estudio se suele utilizar el DC en el chorro de RT para estimar la PSAP

Evaluación de la HTP mediante cateterismo del corazón derecho

Habitualmente se determina la frecuencia cardíaca, la PAD, la PAP (diastólica, sistólica y media), la presión capilar pulmonar (PCP), el gasto cardíaco para permitir el cálculo de la resistencia vascular pulmonar, la presión arterial y la saturación venosa mixta. De no lograr una medición confiable de la PCP, se debe realizar el cateterismo del corazón izquierdo. Para los autores de esta revisión, el papel del CCD y de sus principios se encuentra bien definido en la bibliografía disponible y existe consenso suficiente para su utilización en la práctica, aunque no exista acuerdo en cuanto a la metodología.

Conclusiones

Según los expertos, la evaluación ecocardiográfica de la HTP en reposo o durante el ejercicio no está estandarizada y consideran que una estimación de este tipo tendría mayor valor. Afirman que para la evaluación ecocardiográfica de la HTP se requiere al menos de la medición de los flujos de RT y pulmonar por Doppler y la estimación de los tamaños y de la función de ambos ventrículos. Por último, destacan que algunas etiologías específicas de la HTP como cardiopatías congénitas y enfermedad valvular o del VI, podrían ser detectadas mediante ED.

Especialidad: Bibliografía