La Rosuvastatina es más Eficaz en la Reducción del LDLc en Pacientes de Riesgo Moderado o Alto

• AUTOR: Fox KM, Gandhi SK, Davidson MH y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Effectiveness of Statins in Medicare-Eligible Patients and Patients < 65 Years Using Clinical Practice Data
• CITA: International Journal of Clinical Practice 61(10):1634-1642, Oct 2007
• MICRO: Comparación de la eficacia de la rosuvastatina con otras estatinas en la reducción y el alcance del objetivo del LDLc en pacientes menores o mayores de 65 años.

Introducción

La relación entre hiperlipidemia y enfermedad coronaria (EC) es conocida, además de una causa importante de morbilidad y mortalidad en los EE.UU., que afecta a 13 millones de individuos, con un costo anual de 130 miles de millones de dólares. El National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) señaló la importancia del tratamiento intensivo de la hiperlipidemia, por lo que recomendó un objetivo de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]) menor de 100 mg/dl para los pacientes de alto riesgo. En julio de 2004 se recomendó un objetivo opcional para los pacientes de muy alto riesgo, con un valor de LDLc menor de 70 mg/dl. Algunos informes indicaron que los pacientes no son tratados según las recomendaciones del ATP III, dado que el objetivo sólo se alcanza en el 38% a 48% de los casos y únicamente en el 23% a 24% de los pacientes de alto riesgo. Por lo tanto, se establece la necesidad de determinar y comparar la eficacia de las distintas estatinas para reducir el LDLc y alcanzar el objetivo del tratamiento.

Con el advenimiento de los beneficios farmacéuticos del <I>Medicare D</I>, los pacientes ancianos tienen acceso a la terapia con estatinas, con lo cual surge la necesidad de establecer qué estatina es más eficaz para este grupo (de 65 años o más) y para los pacientes menores de 65 años. Los autores diseñaron el presente estudio para determinar la eficacia diferencial de la rosuvastatina (RSV) en comparación con otras estatinas para reducir el LDLc y alcanzar el objetivo del ATP III entre los pacientes del Medicare D y aquellos menores de 65 años, tratados en la práctica clínica habitual. Este trabajo otorga información sobre la eficacia de las estatinas en la práctica clínica de rutina y evalúa si ésta es similar en pacientes jóvenes y ancianos.

Métodos

En este estudio retrospectivo se comparó la eficacia de la RSV con la atorvastatina (ATV), simvastatina (SMV), pravastatina (PRV), fluvastatina (FLV) y lovastatina (LOV). Los pacientes menores y mayores de 65 años fueron examinados por separado para identificar la estatina más eficaz. Los pacientes fueron incorporados en un plazo de 12 meses antes y 3 meses después del inicio de la terapia con estatinas. El valor lipídico de seguimiento se definió con el promedio de todas las mediciones durante 30 días después del inicio del tratamiento con estatinas hasta la fecha de la última prescripción, al momento de la interrupción terapéutica o al finalizar el estudio (agosto de 2005).

La eficacia se evaluó según 2 resultados: el porcentaje de reducción en el LDLc y el porcentaje de pacientes que alcanzó el objetivo del LDLc según el NCEP ATP III. Para el objetivo del LDLc, los pacientes fueron estratificados según los grupos de riesgo del NCEP para EC. La EC o el riesgo de esta enfermedad se definieron como infarto de miocardio, enfermedad cardíaca isquémica, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal, angina de pecho, aterosclerosis y diabetes mellitus. El riesgo moderado se estableció por la presencia de 2 o más factores de riesgo para EC, que incluyeron tabaquismo, hipertensión arterial, niveles reducidos de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol] menor de 40 mg/dl) y edad mayor o igual a 45 años para los hombres y de 55 años para las mujeres. Fueron considerados de bajo riesgo los pacientes con 1 o ningún factor de riesgo para EC. El objetivo para el LDLc menor de 100 mg/dl se definió para los pacientes de riesgo alto o moderado que habían alcanzado el objetivo de LDLc menor de 130 mg/dl en la etapa basal; el objetivo de LDLc menor de 130 mg/dl se estableció para aquellos de riesgo moderado que no habían alcanzado el objetivo de LDLc en la etapa basal; en tanto que, para los sujetos de bajo riesgo, se definió el objetivo del LDLc en menos de 160 mg/dl.

El análisis de regresión lineal se realizó para comparar la eficacia de la RSV con otras estatinas en la reducción del LDLc ajustada por la edad, el sexo, el tabaquismo, la hipertensión, la EC, la presión arterial sistólica, el LDLc basal y la duración del tratamiento.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 5 989 pacientes ≥ 65 años y 5 326 de menos de 65 años. El 4% del grupo de mayor edad y 6% del grupo de menor edad recibieron RSV. Estos sujetos, independientemente de la edad, mostraron mayor valor de LDLc (p < 0.05) y de colesterol total (p < 0.05) en la etapa basal en comparación con el resto, excepto para los que recibieron LOV. Además, los participantes tratados con RSV fueron tratados por menos tiempo (p < 0.05).

Los pacientes elegidos del Medicare (mayores de 65 años) que recibieron RSV tuvieron menor edad que el resto de los grupos, excepto aquellos tratados con ATV y SMV. Los sujetos de menos de 65 años tratados con RSV fueron significativamente más jóvenes que aquellos que recibieron SMV y LOV. En ambos grupos, la dosis inicial de estatinas no varió en relación con el nivel de riesgo de EC.

Cambios en los niveles lipídicos

Los pacientes mayores de 65 años tratados con RSV tuvieron una reducción significativamente mayor (p < 0.05) del LDLc (29.8%) en comparación con los que recibieron otras estatinas (11.3-19.1%), a pesar de las diferencias en la edad y la duración del tratamiento. Para el grupo de menor edad, los pacientes tratados con RSV mostraron una reducción significativamente mayor (p < 0.05) del LDLc (33.6%) en comparación con aquellos que recibieron otras estatinas (17-23.6%).

Al ajustar las diferencias en las características de base, los pacientes de ambos grupos que recibieron RSV tuvieron mayor reducción del LDLc en comparación con otras estatinas (p < 0.05). Los pacientes menores de 65 años tratados con RSV mostraron una reducción del LDLc del 28.5% en comparación con 14.4-21.3% de las otras estatinas. De modo similar, los sujetos mayores y tratados con RSV tuvieron un porcentaje ajustado mayor (24.3%) de reducción del LDLc en comparación con otras estatinas (10.7-17.5%).

Los pacientes de cualquier edad que recibieron RSV tuvieron una significativa mayor reducción del colesterol total respecto de aquellos tratados con otras estatinas. Los sujetos mayores de 65 años tuvieron una reducción ajustada del 17.5% del colesterol total en comparación con el 7.0-12.2% de las otras estatinas (p < 0.05). Entre los pacientes menores de 65 años, la RSV tuvo un porcentaje ajustado de reducción del colesterol total del 22.1% en comparación con el 17.2% de la ATV (p ≥ 0.05) y 10.8-14.1% de las otras estatinas (p < 0.05).

El cambio promedio del HDLc para cada estatina fue de 0.8-3.4% para los pacientes mayores de 65 años y de -1.3% a 1.7% para los menores de 65 años. No hubo diferencia alguna en el cambio de los niveles de triglicéridos entre la RSV y las otras estatinas, tanto para los pacientes mayores como para los menores de 65 años.

Alcance del objetivo del ATP III

Una mayor proporción de pacientes de riesgo moderado y alto, tratados con RSV, alcanzó el objetivo de LDLc del ATP III, independientemente de la edad, en comparación con los de riesgo moderado y alto que recibieron otras estatinas. Luego del ajuste, aproximadamente el 78% de los pacientes menores de 65 años con riesgo moderado y alto y el 76% de aquellos mayores de 65 años con igual nivel de riesgo y tratados con RSV, alcanzaron el objetivo de LDLc en comparación con el 51-71% de los participantes menores de 65 años y con el 50-73% de aquellos mayores de 65 años tratados con otras estatinas.

Una mayor proporción de pacientes menores de 65 años y de bajo riesgo, tratados con RSV, alcanzó el objetivo de LDLc en comparación con PRV y LOV (p < 0.05). En los sujetos mayores de 65 años, una mayor proporción que recibió RSV alcanzó el objetivo de LDLc en comparación con los tratados con PRV (p < 0.05) luego del ajuste de las covariables basales.

Discusión

La RSV fue más eficaz para reducir los niveles de LDLc en pacientes mayores y menores de 65 años, en comparación con otras estatinas. Estas mayores disminuciones resultaron en un mejor alcance del objetivo terapéutico tanto para los pacientes mayores como para aquellos menores de 65 años. El 76% de los sujetos de riesgo moderado y alto, tratados con RSV, alcanzó el objetivo de LDLc del ATP III en comparación con el 50-73% de los pacientes tratados con otras estatinas. En cambio, para los participantes de bajo riesgo, no hubo diferencia entre las distintas estatinas. La RSV también fue más eficaz (p < 0.05) para reducir el colesterol total entre los pacientes mayores y menores de 65 años en comparación con las otras estatinas. En el presente estudio, se observó una diferencia mayor del 6% (considerado clínicamente significativo) en la reducción del LDLc entre el tratamiento con RSV y otras estatinas, lo que indica la significación clínica de los hallazgos de este trabajo.

Este ensayo examinó los cambios lipídicos y el alcance del objetivo del LDLc por comparación del efecto de la RSV con las otras estatinas, en tanto que no analizó la diferencia en la presentación de eventos o mortalidad cardiovascular como criterios finales. Un metanálisis de 14 ensayos aleatorizados de tratamiento con estatinas indicó una reducción de un quinto en la incidencia a 5 años de eventos coronarios mayores, revascularización coronaria y accidente cerebrovascular con la disminución de los niveles de LDLc de 39 mg/dl, observándose una relación lineal entre el nivel alcanzado de LDLc y la disminución en la incidencia de eventos coronarios y vasculares mayores. Al aplicar estos datos con los del presente trabajo -una reducción promedio absoluta del LDLc de 49.7 mg/dl en pacientes mayores de 65 años y de 61.2 mg/dl en aquellos menores de esa edad, tratados con RSV- se estima que la incidencia de eventos vasculares mayores se reduciría un 25% y 33%, respectivamente. El presente estudio también provee información de la mayor eficacia de la RSV.

Es importante reconocer que en la práctica diaria la mayoría de los pacientes tratados con estatinas (mayores y menores de 65 años) no alcanza el objetivo de LDLc; sólo un porcentaje del 51% a 65% para LOV, PRV o FLV, lo que afirma la importancia de la elección de una estatina que favorezca el alcance de este objetivo. Recientemente, Bullano y colaboradores compararon la eficacia de la RSV con la de la ATV y demostraron mayor reducción del LDLc con RSV (34% vs. 27%).

El análisis de los datos de la práctica clínica diaria indica que los pacientes de riesgo moderado y alto, tratados con RSV, son más propensos a alcanzar el objetivo de LDLc en comparación con otras estatinas (incluidas las estatinas genéricas). No se observan diferencias en este alcance entre RSV y SMV en pacientes de bajo riesgo.

Conclusión

Los resultados de este estudio indican que la RSV es más eficaz en la reducción del LDLc y el colesterol total en pacientes jóvenes y ancianos en comparación con otras estatinas. La RSV también resultó más eficaz para alcanzar el objetivo de LDLc en pacientes de riesgo moderado y alto menores o mayores de 65 años; en tanto que para aquellos de bajo riesgo no se observó una diferencia sustancial entre las distintas estatinas para alcanzar el objetivo de LDLc, en particular entre RSV y ATV, SMV y FLV. Para tratar de manera eficaz la dislipidemia, la RSV puede emplearse en pacientes de riesgo moderado o alto, mientras que las estatinas genéricas son adecuadas para aquellos de bajo riesgo.

Especialidad: Bibliografía