Eficacia de la Estimulación de la Médula Espinal en Pacientes con Angina Refractaria

• AUTOR: Eddicks S, Maier-Hauff K, Theres H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Thoracic Spinal Cord Stimulation Improves Functional Status and Relieves Symptoms in Patients with Refractory Angina Pectoris: The First Placebo-Controlled Randomised Study
• CITA: Heart 93(5):585-590, May 2007
• MICRO: Este estudio demostró que la estimulación de la médula espinal mejora la clase funcional y la calidad de vida y reduce la frecuencia de la angina en pacientes con angina refractaria.

Introducción

Se ha propuesto la estimulación de la médula espinal (EME) a nivel torácico como tratamiento alternativo en pacientes con angina grave discapacitante como consecuencia de cardiopatía isquémica, refractarios al tratamiento convencional. La EME se realiza mediante un electrodo instalado en el espacio epidural (C7-T1), conectado a un neuroestimulador implantado a nivel subcutáneo, en la región abdominal superior izquierda. La estimulación produce una sensación de prurito localizado en el dermatoma en el cual se experimenta la angina. El tratamiento utiliza un sistema programable y un controlador manual, activado por el paciente.

Algunos estudios controlados y aleatorizados que compararon neuroestimulación activa con neuroestimulación inactiva, como también neuroestimulación con cirugía de revascularización miocárdica, comunicaron que la EME mejora la clase funcional y reduce la frecuencia de los episodios de angina y el consumo de nitratos. Si bien se han realizado numerosos estudios al respecto, el mecanismo de acción no se comprende por completo. En este contexto, la falta de un estudio controlado con placebo representa una gran desventaja. Esta falta de estudios que incluyan placebo se debe a que la EME suele realizarse con una intensidad de estimulación que produce sensación de prurito en el dermatoma correspondiente. Por lo tanto, hasta la fecha no ha sido posible brindar al paciente asignado el tratamiento activo. Nunca se ha evaluado en estudios clínicos el efecto de una EME torácica con una intensidad de estimulación por debajo del umbral sensitivo porque se la consideraba ineficaz. En los seres humanos sólo se cuenta con datos observacionales de pacientes aislados. Se ha descrito una respuesta vasodilatadora periférica en un paciente estimulado con una intensidad incapaz de evocar parestesias.

Los autores opinan que, en pacientes con angina refractaria, la estimulación a una intensidad por debajo del umbral sensorial podría inducir un efecto terapéutico en comparación a una estimulación con una intensidad cercana a 0 V (control).

Materiales y métodos

Los pacientes tenían diagnóstico de angina de pecho crónica refractaria de acuerdo con la definición del European Society of Cardiology Joint Study Group. Se eligió a los que habían respondido bien al tratamiento con EME y recibido implantes al menos 3 meses (pero no más de 6) antes del ingreso.

Se definieron como respondedores aquellos pacientes en los que se comprobó una reducción en el número de los episodios anginosos en al menos el 50%. No existieron otros criterios de inclusión o exclusión. La pesquisa detectó a 15 pacientes, 2 no respondieron y 1 tenía fractura del electrodo de estimulación.

Durante el seguimiento, luego del implante, los parámetros de estimulación se optimizaron en cada paciente. La estimulación con la llamada «estimulación convencional» requería, por definición, la percepción de una sensación de prurito en el área en la cual los pacientes en general referían angina. Los parámetros estándares fueron amplitud de estimulación de 3 a 5.5 V, amplitud de pulso de 210 a 300 us y frecuencia de estimulación de 75 a 85 Hz. Se definió como subumbral de salida al 85% del voltaje de estimulación mínima que producía parestesias.

Durante la programación se les pidió a los pacientes que realizaran movimientos corporales que pudieran modular la eficacia de la neuroestimulación, una medida tomada para asegurarse que, durante la fase subumbral, en ninguna circunstancia el paciente experimentara parestesias inducidas por el neurotransmisor. Los autores seleccionaron 0.1 V como la máxima salida en la fase control, que es la menor salida programable posible. Esto es especialmente importante, dado que los pacientes utilizaban un programador manual (con un diodo de control que emitía luz) para encender y apagar el aparato y para regular el voltaje de salida dentro de una amplitud preestablecida. Una salida de 0.1 V, que no tiene efecto sobre el sistema neuronal, sirvió como control (placebo). A los pacientes se les informó que podrían no percibir parestesias torácicas en 2 fases subumbrales, pero que de cualquier manera se podría producir mejoría funcional.

Los pacientes fueron aleatorizados a 4 ramas consecutivas de tratamiento, cada una de ellas duró 4 semanas, con varias modalidades de estimulación y parámetros de salida: estimulación por 3 x 2 h/día con salida convencional (fase A), 24 h/día con salida convencional (fase B), 3 x 2 h/día con salida subumbral (fase C) y 24 h/día con salida 0.1 V (fase D). Se registró la clase funcional, evaluada por la prueba de la caminata de 6 minutos y la calidad de vida (CDV) al final de cada período de tratamiento de 4 semanas. Se controlaron los episodios de angina y la utilización de nitratos de acción corta desde los días 8 al 28, de acuerdo con el diario del paciente; los primeros 7 días de cada rama de tratamiento se utilizaron como control. Los autores utilizaron el Seattle Angina Questionnaire (SAQ) y la EuroQoL Visual Analogue Scale (VAS) para evaluar el estado de la angina y la CDV al final de cada período de 4 semanas. El SAQ tiene 5 puntos que cuantifican: 1) la limitación física, 2) la estabilidad de la angina, 3) la frecuencia de los episodios de angina, 4) la satisfacción con el tratamiento y 5) la percepción de la enfermedad. La VAS describe la CDV global.

El criterio principal de valoración fue la distancia total caminada en la prueba de los 6 minutos. Los criterios secundarios fueron el tiempo hasta la aparición de un episodio de angina (en la prueba de la caminata), el número de episodios anginosos, la utilización de nitratos, la clase funcional de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), la CDV de acuerdo con el SAQ y la VAS y la terminación prematura de una fase del estudio debido a síntomas intolerables.

Resultados

Respecto de la distancia caminada en la prueba de los 6 minutos, no se observaron diferencias significativas en las fases A, B y C. Al final de la fase D (fase control), la distancia caminada fue significativamente más corta que en las fases A y C.

En las fases A y B, el 33% de los pacientes experimentaron angina durante la prueba de los 6 minutos, en comparación con el 25% en la fase C y el 50% en la fase D. Si bien se observó una tendencia a menor tiempo hasta la angina en la fase D que en las fases A-C, no alcanzó significación estadística.

En la fase D, el puntaje obtenido en la VAS fue significativamente inferior que en las fases A-C. Los resultados del SAQ fueron significativamente diferentes con respecto a la frecuencia (A-C frente a D) y la estabilidad de la angina (A y B frente a D). También durante la fase D, el número de episodios de angina de pecho fue significativamente mayor que durante las fases A-C. No se observaron diferencias significativas entre las fases A, B y C, lo que se reflejó en la utilización de nitratos de acción corta.

En la fase D, la clase funcional de la CCS fue significativamente peor que en las fases A-C. Debido al empeoramiento intolerable en la sintomatología, fue necesario interrumpir la fase D en 3 pacientes. En 2 se abandonó luego de 5 días y en 1, después de 7 días. En las fases A-C, todos los pacientes completaron el período de 4 semanas.

Cabe destacar, señalan los autores, que durante la estimulación a nivel subumbral (fase C) y con 0.1 V (fase D), los pacientes comunicaron que no percibieron parestesias en ningún momento.

Discusión

Este es el primer estudio que investigó en forma satisfactoria los efectos de la EME torácica en pacientes con angina refractaria y en el cual los sujetos en una fase del estudio no conocían el tratamiento activo.

Sobre la base de algunos estudios realizados en animales, los autores opinan que fue razonable la hipótesis de que en los seres humanos la estimulación, a un nivel que no ocasione parestesias, puede inducir un efecto terapéutico. Por primera vez, esta hipótesis fue confirmada con éxito en los pacientes incluidos.

En las fases de tratamiento A-C, la distancia caminada en la prueba de los 6 minutos no difirió en forma significativa. Por el contrario, la estimulación con 0.1 V fue inferior respecto de la estimulación con una salida convencional o la estimulación levemente por debajo de la potencia que induce la aparición de parestesias.

Se observó un deterioro significativo en la clase funcional de la CCS respecto de la frecuencia de la angina en la fase D en comparación con las fases A-C. Tres pacientes en la fase D (placebo) la terminaron prematuramente debido a síntomas intolerables de angina, mientras que esto no sucedió en ningún paciente de las fases A-C (estimulación subumbral). Cabe destacar que los autores incluyeron pacientes que ya recibían neuroestimulación eficaz. Esto pudo haber causado un grado de influencia negativa sobre los efectos de la percepción de los síntomas durante la EME subumbral en algunos pacientes. Además, se podría especular acerca de una tendencia a mejores resultados con la estimulación que produce parestesias en comparación con la estimulación subumbral, si bien los criterios principales no mostraron diferencias significativas.

Los pacientes en las fases A-C, en comparación con los de la fase D, demostraron mejoría significativa en 2 parámetros del SAQ (gravedad y frecuencia de la angina) y en la VAS.

Para todos los parámetros investigados, la estimulación 3×2 h/día fue tan eficaz como la estimulación continua 24 h/día, la cual posibilita la opción de utilizar ambas duraciones de estimulación en forma alternativa de acuerdo con las necesidades del paciente. Es necesario tener en cuenta la disminución de la vida útil de la batería cuando la neuroestimulación se realiza en forma continua.

En opinión de los autores, los resultados observados en el estudio indican que la neuroestimulación a nivel subumbral tiene el potencial para reemplazar la estimulación convencional en el futuro. La ausencia de parestesias puede llevar a mejorar la adhesión del paciente, debido a la mayor comodidad del tratamiento. Estas observaciones apoyan la idea sobre la posibilidad de eliminar las molestias causadas por la estimulación eléctrica experimentada en algunos casos.

Conclusiones

Este estudio aleatorizado y controlado con placebo sobre la EME en pacientes con angina refractaria reveló la posibilidad de mejorar la clase funcional y la calidad de vida y de reducir la frecuencia de la angina. Es poco probable que se haya producido un efecto placebo como único mecanismo de acción. La opción de utilizar estimulación subumbral como tratamiento activo, y a la vez en forma ciega al paciente, facilita la realización de estudios futuros y puede extender las aplicaciones clínicas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología