Investigación Exhaustiva acerca de los Efectos del Acido Hialurónico en la Artrosis de Rodilla

• AUTOR : Aggarwal A, Sempowski IP
• TITULO ORIGINAL : Hyaluronic Acid Injections for Knee Osteoarthritis
• CITA : Canadian Family Physician 50249-256, Feb 2004
• MICRO : El tratamiento con ácido hialurónico es una opción razonable para los pacientes con artrosis leve a moderada de rodilla que presentan dolor y no toleran el tratamiento conservador o el reemplazo articular. Este tratamiento fue superior al placebo para el alivio del dolor y la necesidad de medicación de rescate.

Introducción

La artrosis es la afección articular más frecuente, afecta a más del 10% de la población y es de progresión lenta, lo cual conduce a grave incapacidad a largo plazo. Los tratamientos no farmacológicos conocidos se basan en la educación del paciente, descenso de peso, terapia física y ocupacional y ejercicios. El tratamiento farmacológico está compuesto por paracetamol, salicilatos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) tradicionales, inhibidores de la ciclooxigensa-2, analgésicos narcóticos, glucosamina, condroitín-sulfato, corticoides intraarticulares, ácido hialurónico (AH) de bajo (Orthovisc®, Hyalgan®, Supartz®) y de alto peso molecular (Synvisc®). El tratamiento quirúrgico incluye la artroscopia y la artroplastia total.

En los años 70, el AH fue utilizado en oftalmología para el tratamiento quirúrgico de cataratas. El uso del AH intraarticular fue aprobado en Japón e Italia desde 1987, en Canadá desde 1992, en la mayor parte de Europa desde 1995 y en los EE.UU. desde 1997. Un metaanálisis de 8 ensayos clínicos aleatorizados y controlados mostró que los pacientes tratados con AH tuvieron mejor evolución que los no tratados, hacia el final del ciclo terapéutico y luego de 6 meses. A pesar de ello, el uso del AH para el tratamiento de la artrosis aún es discutido y quizá no aprovechado plenamente. El objetivo principal de esta revisión sistemática fue determinar si las infiltraciones con AH mejoran el dolor y la función en los pacientes con artrosis de rodilla. El objetivo secundario fue comparar el AH con otros tratamientos, como las infiltraciones intraarticulares con corticoides.

Las articulaciones artrósicas contienen líquido sinovial, que se hace menos viscoso y concentrado, y con menor peso molecular. Esto significa que ofrece menor absorción de los impactos, menor lubricación y menor protección a las articulaciones. El líquido sinovial contiene AH, un polisacárido rico en glucosamina y ácido glucurónico. El mecanismo de acción de las infiltraciones con AH aún es incierto, pero aparentemente inhibe los mediadores de la inflamación, disminuye la degradación del cartílago y promueve la síntesis de la matriz cartilaginosa. También aísla las fibras receptoras del dolor de la sinovial, lo cual disminuiría la percepción del dolor.

Las presentaciones del AH pueden dividirse en AH de bajo y de alto peso molecular. Algunas de las contraindicaciones para el uso de AH intraarticular incluyen la infección articular o de la piel de la zona de aplicación, la enfermedad cutánea en la región de inyección y la alergia al pollo.

Materiales y métodos

Fuentes de información. Los artículos fueron obtenidos de los archivos de MEDLINE, Pre-MEDLINE y Cochrane desde 1996 hasta fines de octubre de 2002. Se tomó como palabras clave para la investigación los términos ácido hialurónico y artrosis de rodilla. La búsqueda se limitó a ensayos clínicos (42 estudios), en inglés y en seres humanos. Se obtuvieron artículos adicionales mediante la revisión de las referencias de los estudios seleccionados. Por último, se excluyeron los ensayos publicados antes de 1995, por lo cual quedaron 31 artículos para la evaluación.

Selección de estudios. Fueron elegidos estudios de investigación con análisis de resultados clínicos relacionados con el tratamiento con AH, con exclusión de los que evaluaban en forma primaria resultados histológicos, biológicos o artroscópicos. Quedó un remanente de 18 artículos: 13 ensayos clínicos aleatorizados y 5 estudios de series de casos.

Resultados

Series de casos

Los 5 estudios de series de casos no presentaban grupos control: 2 fueron retrospectivos y 3, prospectivos. La duración de los estudios fue de 6 meses a 2.5 años.

Tres estudios utilizaron 3 inyecciones de AH de alto peso molecular (Synvisc®). Lussier y colaboradores observaron que 76% de los pacientes mejoraron con respecto al dolor y el nivel de actividad. Evanich y colaboradores publicaron que el Synvisc® disminuyó el dolor 66% en dos tercios de las rodillas tratadas. Además del alivio del dolor, Goorman y colaboradores encontraron que la función física y social también mejoraba.

En las 2 series de casos que utilizaron 5 infiltraciones de 20 mg de AH de bajo peso molecular (Hyalgan®), con un posible segundo ciclo, se observó alivio de los síntomas desde la semana 4 hasta el primer año. Estos estudios fueron abiertos, sin grupos de control, por lo cual deben ser interpretados con cuidado.

Ensayos aleatorizados controlados

La mayoría de los 13 ensayos aleatorizados y controlados duraron de 6 a 52 semanas. Nueve estudios se efectuaron a doble ciego y 4, no. Dos podrían estar sesgados porque fueron patrocinados por los grupos de Hyalgan® y Orthovisc®. La heterogeneidad del diseño del ensayo, la población estudiada, el tiempo de seguimiento y diversos resultados evaluados convierten a toda la información en poco adecuada para un metaanálisis.

Tres de los 13 ensayos clínicos, aleatorizados y controlados utilizaron para la evaluación 3 infiltraciones de Synvisc®. El estudio de Wobig y colaboradores consistió en un triple enmascaramiento, con la utilización del análisis por intención de tratar. Se observó que el Synvisc® fue superior al placebo: el dolor y el uso de medicación de rescate se redujeron hacia las semanas 12 y 26, respectivamente. El Synvisc® también fue utilizado en un estudio efectivo que comparó los cuidados especiales contra estos últimos más Synvisc®. Los pacientes a quienes se les administró Synvisc® tuvieron menos dolor al año de seguimiento. El tercer estudio consistió de 3 ramas terapéuticas paralelas, de las cuales 2 incluían el uso de AINE. Lamentablemente, no utilizaron placebo por vía oral. Hacia la semana 12, los 3 grupos habían experimentado mejorías. Los pacientes que recibieron AH mostraron mayor disminución del dolor en reposo que aquellos tratados con AINE solos, con prolongación del efecto hasta la semana 26. La terapia combinada resultó más eficaz que los AINE solos.

Los ensayos aleatorizados y controlados restantes analizaron varias presentaciones de AH de bajo peso molecular y estaba permitida la ingesta de otros medicamentos, como el paracetamol o algún AINE. La mayoría de los estudios involucró a adultos de mediana edad con artrosis leve a moderada, según las radiografías.

En la mayor parte de los estudios se utilizó la escala visual análoga para el dolor como evaluación principal de resultados. Cuatro estudios consideraron la función como objetivo principal de evaluación. Lohmander y colaboradores no hallaron diferencias entre los pacientes tratados con AH o con placebo. En 2 estudios no se encontraron diferencias significativas con respecto a la reducción del dolor en los análisis por intención de tratar. Miltner y colaboradores mostraron que el AH incrementó la puntuación funcional, el trabajo total, la torsión máxima y el dolor en comparación con los valores iniciales, sin cambios en la rodilla de control desde el inicio. El estudio de Petrella y colaboradores comprobó que el AH fue más eficaz que los AINE con respecto a la reducción del dolor y a la mejoría de la función. Los estudios restantes mostraron que el AH es superior al placebo para disminuir el dolor y la rigidez hasta los 6 meses.

Las investigaciones que consistieron en comparaciones con los AINE son difíciles de interpretar. En comparación con el naproxeno, las infiltraciones con Hyalgan® produjeron resultados similares con menos efectos colaterales gastrointestinales. El Synvisc® y los AINE tuvieron efectos similares hacia el tercer mes; en cambio, al combinarlos, se observó mejor efecto que los AINE solos. Para el dolor activo y la evaluación funcional, el AH resultó superior a los AINE solos.

Efectos adversos

Los efectos adversos fueron menores; entre los más comunes se señalan el dolor en el sitio de aplicación y el edema. En 2 estudios, el índice general de reacciones adversas locales con AH fue del 2% o 2.7% por infiltración. Kotz y Kolarz informaron 119 efectos adversos en 108 pacientes; los más comunes fueron la lumbalgia (16.8%), la reacción en el sitio de punción (11.8%) y el dolor en el sitio de la administración (6.7%).

Los efectos adversos gastrointestinales fueron menos frecuentes con el AH (29%) que con el naproxeno (41%) o el placebo (36%). Las reacciones sistémicas fueron raras. Hubo 1 caso de artritis séptica.

Discusión

Los resultados del tratamiento con infiltraciones con AH son difíciles de interpretar debido al número reducido de pacientes, la falta de controles, la respuesta a los placebos, etc. El AH de alto peso molecular estimularía a las células sinoviales para producir AH endógeno en mayor medida que las presentaciones de bajo peso molecular. Son necesarios más estudios que comparen frente a frente estas 2 presentaciones.

El tratamiento con AH fue superior al placebo para el alivio del dolor y la necesidad de medicación de rescate. En el estudio más efectivo, el AH disminuyó el dolor y redujo los costos por otros tratamientos a 1 año de seguimiento.

En las 2 series de casos que utilizaron AH de bajo peso molecular se observó mejoría de las valoraciones del dolor, con una duración de 4 semanas a 1 año. Varios ensayos mostraron mejoría de la función, del dolor, de la rigidez y de la amplitud de movimiento, que duraron desde la primera infiltración hasta los 6 meses.

Las indicaciones para el AH abarcan dolor a pesar de otros tratamientos, intolerancia a los AINE, artrosis leve a moderada, ausencia de hidrartrosis o mínima cantidad de líquido, ausencia de síntomas mecánicos y artrosis grave inoperable.

¿Acido hialurónico o corticoides?

Una de las opciones alternativas al AH es el uso de corticoides intraarticulares, que pueden disminuir el dolor agudo y la hidrartrosis, pero su uso se limita a 3 o 4 aplicaciones al año. Varios ensayos aleatorizados y controlados han mostrado buena respuesta en las semanas 1 a 4, pero no así posteriormente. En un estudio que comparó ambos tratamientos entre sí, se observó que los pacientes que recibieron AH experimentaron menos dolor que los que recibieron corticoides a los 6 meses de seguimiento. La combinación de ambos fármacos podría ser una buena alternativa. Grecomoro y colaboradores descubrieron que al agregar dexametasona a la primera de las 5 infiltraciones con Hyalgan®, el dolor disminuía luego de 2 meses. El efecto de los corticoides es más rápido (4 a 6 semanas) que el del AH.

Conclusión

El tratamiento con AH es una opción razonable para los pacientes con artrosis leve a moderada de rodilla que presentan dolor y no toleran el tratamiento conservador o el reemplazo articular. El efecto es más duradero con el AH de alto peso molecular y los pacientes pueden experimentar mejoría clínica hasta por 1 año. El AH intraarticular parece tener un comienzo de acción más lento que los corticoides intraarticulares, pero los efectos serían más prolongados. Los pacientes deben ser advertidos del costo de esta medicación y de los posibles efectos adversos.

Especialidad: Bibliografía