Investigan Interacciones entre la Terapia de Reemplazo Hormonal, los Receptores de Andrógenos y la Densidad Mineral Osea

• AUTOR : Retornaz F, Paris F, Blain H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association between Androgen Receptor Gene Polymorphism and Bone Density in Older Women Using Hormone Replacement Therapy
• CITA : Maturitas 55(4):325-333, Nov 2006
• MICRO : Los polimorfismos del receptor de andrógenos parecen intervenir en la relación entre densidad mineral ósea y estrógenos, pero se requieren mayores investigaciones para aclarar las interacciones con la terapia de reemplazo hormonal en pacientes ancianas.

Introducción

La disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en la posmenopausia se asocia con fracturas vertebrales y de cadera, por lo que es un problema importante de salud pública. En la fisiología del hueso intervienen numerosas hormonas, en especial estrógenos y andrógenos, lo que explica los beneficios adicionales que se observan con el agregado de testosterona a la terapia de reemplazo con estrógenos. Los andrógenos pueden actuar sobre el hueso en forma indirecta, por unión a los receptores estrogénicos luego de ser aromatizados a estrógenos o bien, en forma directa, por receptores androgénicos (RA), recientemente detectados en las células del tejido óseo.

En el exón 1 del gen del RA se encuentra una secuencia de poliglutamina de longitud variable, codificada en una repetición CAG con elevado polimorfismo, situada en el cromosoma humano Xq12-13, para la que se ha demostrado asociación con mayor riesgo de presentar hirsutismo, cáncer de próstata o endometrio, tumores malignos de ovario y mama.

El cromosoma X en el sexo femenino se encuentra normalmente en pares en las células somáticas: uno inactivo y el otro activo en la mitad de las células. Este proceso de inactivación del cromosoma X se produce al azar y tempranamente en el desarrollo, lo que explica que en los tejidos generados, el número de células con el cromosoma X activo de origen paterno o materno sea aproximadamente igual para cada uno. Es posible que esta distribución se altere con el envejecimiento, en relación con enfermedades asociadas con las hormonas, por lo que resulta fundamental evaluar el papel de los polimorfismos del RA en afecciones de mujeres en edad avanzada.

En el presente trabajo se analizó la relación entre el polimorfismo del RA con repetición CAG y la DMO en columna lumbar, cuello femoral y corporal total en mujeres blancas en la posmenopausia tardía, además de tomarse en cuenta los niveles de estrógenos, el uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) y los patrones de inactivación del cromosoma X.

Sujetos y métodos

Fueron incluidas 192 mujeres posmenopáusicas de entre 47 y 90 años, de raza blanca, en estado de buena salud aparente, sin antecedentes personales de osteoporosis y fracturas. Los criterios de exclusión abarcaron los antecedentes de patologías reumáticas o endocrinológicas y de otras enfermedades o tratamientos que pudieran haber afectado la DMO. Se obtuvieron los consentimientos escritos de las participantes y la correspondiente aprobación ética. Se registró la edad de la menopausia, el tiempo transcurrido y el empleo de TRH.

Genotipificación. Se obtuvo ADN genómico de muestras de sangre, que luego se utilizó para amplificar el número de repeticiones CAG polimórficas en el gen del RA humano, por medio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), efectuada de acuerdo con el procedimiento estándar. La calidad de los productos de PCR fue evaluada por electroforesis en gel de agarosa y se realizó la estimación del número de repeticiones CAG por el tamaño de estos productos, en relación con series estándar.

Análisis de inactivación del cromosoma X. Para valorar la inactivación del cromosoma X se utilizó un método basado en los patrones de metilación del gen del RA, efectuado sobre ADN de linfocitos, en el que se realiza digestión enzimática para identificar los segmentos de ADN no metilados (X activos) y metilados (X inactivos). Una vez aplicados los factores de corrección para compensar las desigualdades en la distribución, se utilizaron los productos de PCR para calcular el grado de inactivación X y el grado de desviación, que es el porcentaje de actividad de cada alelo en el cromosoma X, considerada presente cuando es superior a 80% para un alelo.

Perfil de distribución de alelos. En 192 participantes (384 alelos) se determinó la distribución del número de repeticiones CAG en el gen del RA (expresada como intervalo, promedio ± desvío estándar [DE]; mediana), con división en 2 grupos de acuerdo con el número encontrado; así, se definieron como S (short o cortos) los casos con número de repeticiones CAG inferior a la mediana, mientras que los que superaron este valor fueron denominados L (long o largos). De esta manera, las mujeres fueron incluidas en 1 de 3 grupos: SS (corto-corto), SL (corto-largo) y LL (largo-largo), con estimación del promedio bialélico de repeticiones CAG para cada participante.

Mediciones. Se registraron los datos de peso y estatura de las pacientes evaluadas para estimar el índice de masa corporal (IMC) expresado como peso en kg sobre el valor al cuadrado de la estatura en metros; además, de acuerdo con las respuestas a un cuestionario sobre alimentación, se calculó la ingesta de calcio en la dieta.

Los valores de DMO (g/cm2) se establecieron en columna lumbar y cuello femoral, además de la masa magra, mientras que las concentraciones séricas de estradiol se valoraron por técnicas de inmunoensayo.

Análisis estadístico. Para las variables continuas, el análisis estadístico descriptivo se realizó con promedios, medianas y DE, mientras que para comparar DMO en los 3 grupos (SS, SL o LL) se utilizó ANOVA u otras pruebas no paramétricas, de acuerdo con la distribución. Las correlaciones se analizaron con pruebas de Pearson o Spearman y se utilizaron las pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher para evaluar las relaciones entre variables. Se estableció un valor de p < 0.05 para la significación estadística. Para el análisis de los datos se utilizó un programa estadístico de uso habitual.

Resultados

En la población evaluada, la DMO se correlacionó en forma inversa con la edad y el tiempo desde la menopausia (p < 0.001 en ambos casos), mientras que las correlaciones fueron positivas (p < 0.001 para todos) con la masa magra y la ingesta de calcio (p < 0.05 para ambas), el valor de IMC, estradiol y la utilización de TRH.

La genotipificación se efectuó en todas las participantes, pero razones técnicas impidieron el análisis de inactivación del cromosoma X en 41 casos. El valor de la mediana de repeticiones CAG en el gen RA fue de 22 (10 a 34 CAG), y para definir los alelos como cortos (S) o largos (L) se consideraron los valores numéricos (CAGn) ≤ 22 y ≥ 23, respectivamente, sin comprobarse correlaciones de edad, parámetros antropométricos y tiempo desde la menopausia (p > 0.1).

El IMC no varió significativamente en relación con los grupos de alelos SS, SL o LL en la población general de pacientes o entre las no usuarias de TRH, mientras que en las usuarias, el grupo con alelos LL tuvo valores de DMO en columna lumbar significativamente inferiores y marginalmente más bajos para DMO corporal total y de cuello femoral, en comparación con los alelos SL y SS. Los niveles séricos de estradiol fueron significativamente más altos en las pacientes bajo TRH (n = 81), en comparación con las no usuarias (n = 109) (57.3 ± 76.4 pg/ml versus 13.8 ± 8.4 pg/ml; p < 0.01), pero no se comprobaron asociaciones con el polimorfismo del gen RA o con el IMC.

La distribución de los promedios ponderados bialélicos CAG en X se ubicó entre 17.66 y 27.40, con una mediana de 22.59, pero entre las usuarias de TRH, las que superaron ese valor mostraron valores significativamente inferiores en la DMO de cuello femoral y marginales en todo el cuerpo o columna lumbar. La desviación en la inactivación del cromosoma X (≥ 80%) se comprobó en el 24% de las participantes, pero no se asoció con variaciones significativas en la DMO.

Discusión

Aunque se ha investigado ampliamente sobre andrógenos y metabolismo óseo, no está bien establecido cuánto del efecto androgénico está mediado por los polimorfismos génicos del RA. Algunos informes publicados han demostrado que, en mujeres premenopáusicas, perimenopáusicas o posmenopáusicas, la DMO y el genotipo del RA están asociados, con mayor presencia de ciertos fenotipos en los casos con cifras más bajas de DMO en cuello femoral; asimismo, el genotipo LL se encontró asociado significativamente con menor DMO corporal total, en una población de mujeres japonesas posmenopáusicas, en comparación con los genotipos SL y SS. Así, estos datos permiten inferir que los polimorfismos del RA pueden interferir la adquisición del pico de masa ósea o influir en la pérdida ósea de la primera mitad de la vida, pero es discutible su participación en la pérdida de masa ósea de la posmenopausia.

Los datos presentados avalan la hipótesis de que el empleo de TRH afecta la asociación entre la DMO y los polimorfismos génicos del RA. Esta información demostró relaciones significativas entre el número de repeticiones CAG del RA y la DMO en columna lumbar, sólo en usuarias de TRH. Se proponen varias explicaciones para la posible influencia de esta terapia, que no dependen de los niveles séricos de estradiol, entre las que se encuentran el tipo y la duración de la TRH o los niveles de testosterona, además de los efectos sobre el estado general, psicológico, funcional y de salud de las usuarias, que con frecuencia tienen hábitos más saludables y podrían pertenecer a estratos socioculturales más favorecidos. Asimismo, la influencia de los factores genéticos sobre el hueso parece disminuir con el envejecimiento, en especial en mujeres ancianas que no reciben TRH, por lo que se volverían evidentes los efectos acumulativos ambientales y del estilo de vida, con predominio en esta etapa de la vida.

La inactivación del cromosoma X podría intervenir en las asociaciones entre RA y DMO, dado que el primero está ubicado en este cromosoma y es afectado por su inactivación en las mujeres. Se ha informado la presencia de desviación en la inactivación del cromosoma X, que en general es al azar, en relación con los polimorfismos del gen RA, en especial en pacientes ancianas, lo que podría ejercer alguna influencia menor sobre la DMO.

Los datos sugieren que la desviación en la inactivación del cromosoma X, observada en muestras de ADN linfocitario, no parece relacionarse con la DMO reducida, pero los autores consideran conveniente evaluar este fenómeno en células óseas. Aunque los hallazgos pueden verse limitados por el tamaño reducido de la población y las diferencias raciales, los valores promedio encontrados para el número de repeticiones CAG no difirieron mucho respecto de los informados para poblaciones japonesas y danesas de mujeres posmenopáusicas.

Según los investigadores, la presencia de repeticiones CAG en polimorfismos del RA parece asociarse con la DMO en mujeres blancas posmenopáusicas que reciben TRH, al igual que en las pacientes premenopáusicas; asimismo, señalan que, de acuerdo con los resultados, la desviación en el fenómeno de inactivación del cromosoma X no muestra esta asociación, independientemente del uso de TRH. Por último, concluyen que para investigar los posibles mecanismos involucrados en las interacciones entre TRH, DMO y receptores de andrógenos es necesaria la realización de nuevos estudios que confirmen estos hallazgos, con inclusión de mayor número de mujeres posmenopáusicas, usuarias y no usuarias de TRH.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Geriatría - Ginecología