Investigan la Seguridad del Bevacizumab en Pacientes con Cáncer de Mama Metastásico que Requieren Cirugía

• AUTOR : Cortés J, Caralt M, Miles DW y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Safety of Bevacizumab in Metastatic Breast Cancer Patients Undergoing Surgery
• CITA : European Journal of Cancer 48(4):475-481, Mar 2012
• MICRO : Los datos de los estudios analizados sugieren que no se debería desalentar la realización de una cirugía programada o de urgencia en las pacientes que reciban bevacizumab, siempre y cuando se cumpla con las recomendaciones sobre la suspensión.

Introducción

El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que bloquea la actividad del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF [vascular endothelial growth factor]), demostró asociarse con beneficios clínicos en el tratamiento de diversos tumores sólidos. El uso de este fármaco prolongó la supervivencia libre de enfermedad y aumentó la tasa de respuesta en pacientes con cáncer de mama con recurrencia local o metástasis.

El VEGF es un mediador clave de la angiogénesis y la progresión tumoral. Probablemente tiene un papel en la cicatrización de las heridas al estimular la angiogénesis, la epitelización y el depósito de colágeno. Por lo tanto, la inhibición del VEGF podría alterar o retrasar la cicatrización de las heridas o dar lugar a una hemorragia. Esto es una situación que se debe considerar al realizar una cirugía programada o de urgencia en una paciente con cáncer de mama metastásico. Dada la larga vida media del bevacizumab (18 a 20 días), los efectos podrían persistir a pesar de la suspensión del tratamiento durante el preoperatorio. El prospecto actual recomienda que se suspenda la administración de bevacizumab antes de una cirugía programada. A su vez, se sugiere que el tratamiento no se reinstaure por al menos 28 días luego de una cirugía mayor o hasta que la herida esté completamente cicatrizada.

Se confirmó la seguridad del bevacizumab como tratamiento de primera línea para el cáncer de mama metastásico en 2 ensayos internacionales: el Avastin and Docetaxel (AVADO) y el Avastin Therapy for Advanced Breast Cancer (ATHENA). Dado que una proporción de pacientes en estos estudios fue sometida a una cirugía mayor o a un procedimiento menor como parte de su atención por el cáncer activo, se informaron los datos sobre la seguridad en pacientes con cáncer de mama metastásico que recibían bevacizumab en un contexto quirúrgico.

Materiales y métodos

Se analizaron los resultados de 2 grandes estudios multicéntricos internacionales: el AVADO y el ATHENA. En el estudio AVADO, los pacientes fueron asignados en forma aleatoria para recibir docetaxel 100/m² cada 3 semanas, sumado a placebo o bevacizumab (7.5 o 15 mg/kg). En el ensayo ATHENA, los participantes recibieron 10 mg/kg de bevacizumab cada 2 semanas o 15 mg/kg cada 3 semanas, sumado a un taxano (solo o en combinación con otro quimioterápico) u otro fármaco no correspondiente al grupo de las antraciclinas.

Se definió como cirugía menor, cualquier procedimiento quirúrgico que no implicara anestesia general o asistencia ventilatoria mecánica. Las cirugías mayores incluyeron cualquier procedimiento que conllevara anestesia o asistencia ventilatoria mecánica, todos los procedimientos en los cuales se realizara la apertura de una cavidad o en los cuales era posible que se produjera una hemorragia intensa. También se incluyeron como cirugías mayores todas aquellas situaciones en las cuales estuviera en riesgo la vida, todos los procedimientos con la potencialidad de generar una alteración física o psicológica permanente o que se asociaran con intervenciones ortopédicas o disección extensa de tejidos.

Ambas investigaciones excluyeron pacientes a los que se les había realizado una cirugía mayor dentro de los 28 días previos a la selección aleatorizada o una cirugía menor dentro de las 24 horas previas a la aleatorización. Durante el estudio, el bevacizumab (o el placebo, en el caso del ensayo AVADO) se suspendió por al menos 6 semanas antes de una cirugía programada. Ambos protocolos recomendaron esperar 28 días (o hasta la cicatrización completa) desde una cirugía mayor hasta recomenzar la terapia. No se realizaron recomendaciones en cuanto a la cirugía menor. De ser requerida una cirugía de urgencia, ésta se debía realizar sin retraso luego de una evaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios.

Resultados

Se llevaron a cabo, en total, 221 procedimientos quirúrgicos en 155 pacientes del estudio AVADO, incluidos también los del grupo placebo (87 procedimientos en el grupo de bevacizumab en dosis de 7.5 mg/kg y 74 cirugías en el grupo que recibía 15 mg/kg). En esta investigación se realizaron 35 cirugías mayores en los participantes que recibían bevacizumab. En el estudio ATHENA se realizaron 1 190 procedimientos quirúrgicos en 672 pacientes. De éstos, 435 correspondieron a cirugías mayores.

En ambos ensayos, la mediana del tiempo desde la última dosis del bevacizumab hasta la intervención quirúrgica fue más prolongada en las cirugías mayores que en las menores. Las intervenciones programadas y las de urgencia fueron frecuentes en ambas investigaciones. Sin embargo, en cada trabajo, algunos procedimientos mayores se realizaron antes de las 6 semanas de la suspensión del bevacizumab, lo que sugiere que fueron cirugías de urgencia. Para los procedimientos menores, la mediana de tiempo desde la suspensión del fármaco hasta la cirugía varió entre 16 y 17 días. En cuanto a las cirugías mayores, la mediana de tiempo varió entre 33 días en la rama placebo del ensayo AVADO hasta 51 días en el estudio ATHENA.

En el estudio AVADO, el 72% de los pacientes que recibieron bevacizumab y el 67% de los controles que fueron sometidos a una cirugía mayor reiniciaron el tratamiento. En el ensayo ATHENA, el 55% de las participantes a las que se les realizó algún procedimiento quirúrgico reiniciaron el tratamiento con bevacizumab. En ambas investigaciones, las pacientes a las que se les había realizado una cirugía mayor tuvieron una menor posibilidad de reiniciar la administración de bevacizumab en comparación con aquellas sometidas a un procedimiento menor (31% a 35% contra 70% a 84%, respectivamente). El tiempo desde la intervención quirúrgica hasta recomenzar el fármaco fue más prolongado para las cirugías mayores en comparación con los procedimientos considerados menores. En cuanto a la cirugía menor, la mediana del tiempo hasta reiniciar la administración del fármaco varió entre 9 y 14 días, y para la cirugía mayor, entre 26 y 44 días.

En el estudio AVADO se informó un caso (2.2%) con hemorragia de grado 1 a 2 en la rama placebo, 18 (31.6%) casos en el grupo que recibió bevacizumab en dosis de 7.5 mg/kg y 9 (17.3%) eventos en la rama a la que se le administró dicho fármaco en una dosis de 15 mg/kg. Se observó un caso de hemorragia de grado 3 (epistaxis) luego de una extracción dentaria en el grupo tratado con 15 mg/kg de bevacizumab. No hubo indicios de una relación directa entre los procedimientos y los sitios o el tipo de eventos realizados.

En el estudio ATHENA se observó hemorragia en el 13.5% de las pacientes sometidas a una cirugía (8.3% posterior a una intervención mayor y 13.5% luego de un procedimiento quirúrgico menor). Se produjo una hemorragia de grado 3 en 6 pacientes (0.9%), de las cuales 3 habían sido sometidas a cirugías mayores. Se informó también sobre la presencia de una hemorragia de grado 4 (hemotórax) en una paciente sometida a una cirugía mayor.

En el estudio AVADO se comprobaron infecciones y complicaciones de la cicatrización de la herida en un paciente de cada grupo. No hubo indicios que sugirieran que las complicaciones en la cicatrización fueran más graves o frecuentes con la administración de bevacizumab que con el placebo. En ambos ensayos, entre las pacientes sometidas a cirugías mayores y que recibían bevacizumab y experimentaron una complicación de la cicatrización de las heridas de grado 3 a 4, la mediana de la duración de dicha complicación fue de 23 días. Esto sugiere que la resolución fue rápida en la mayoría de los casos. De las 5 participantes que presentaron una complicación de la cicatrización de grado 3 a 4 luego de una cirugía mayor, a 3 se les había realizado la intervención antes de las 6 semanas de interrumpida la administración de bevacizumab.

Conclusión

El bevacizumab es una opción de tratamiento para las pacientes con cáncer de mama metastásico. Los datos de los estudios AVADO y ATHENA sugirieron que no se debería desalentar la realización de una cirugía programada o de urgencia en las pacientes que reciben bevacizumab, siempre y cuando se cumpla con las recomendaciones sobre la suspensión del tratamiento.

Si bien no existen recomendaciones con respecto a las denominadas cirugías menores, los datos sugieren que los procedimientos menores, de rutina (biopsias, inserciones de catéteres o bien su remoción), pueden realizarse en las pacientes que reciben bevacizumab con bajo riesgo de eventos adversos graves.

Ref : GINECO, ONCO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Oncología