Investigan los Beneficios de Implementar un Protocolo de Manejo de la Distocia de Hombros

• AUTOR : Grobman W, Miller D, Costello R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Outcomes Associated With Introduction Of a Shoulder Dystocia Protocol
• CITA : American Journal of Obstetrics and Gynecology 205(6):513-517, Dic 2011
• MICRO : La distocia de hombros es una complicación obstétrica imprevista que puede traer consecuencias adversas tanto maternas como neonatales. La implementación de un protocolo de entrenamiento para el manejo de esta situación en el equipo de salud parece ser beneficiosa sobre los resultados.

Introducción

La distocia de hombros es una emergencia obstétrica que tiene lugar con una frecuencia de alrededor del 1%. Esta situación se asocia con un incremento en el riesgo de morbilidad materna y perinatal, ya que puede causar trauma perineal o hemorragias posparto en la madre y parálisis del plexo braquial en el neonato. Aunque se han identificado algunos factores de riesgo, ninguno de ellos predice adecuadamente la aparición de este fenómeno y, hasta el momento, no se ha hallado sistema alguno capaz de prevenirlo eficazmente.

Dado que la distocia de hombros no puede prevenirse, su manejo depende del rápido reconocimiento y de su tratamiento oportuno. Por lo general, como se trata de una entidad imprevista y relativamente infrecuente, los profesionales de la salud no suelen tener una amplia experiencia de manejo en equipo de esta situación.

La implementación de simulacros y protocolos de manejo de la distocia de hombros ha surgido como un método que podría mejorar el accionar del equipo de salud ante un evento de estas características. A pesar de los beneficios teóricos propuestos para estas técnicas, no se dispone de mucha información que avale su eficacia, y los pocos ensayos existentes sobre el tema han arrojado resultados contradictorios.

En este contexto, se llevó a cabo un estudio para evaluar si es posible obtener mejorías en los resultados clínicos y en la documentación de episodios de distocia de hombros luego de la implementación de un protocolo para el manejo en equipo de dicha complicación.

Métodos

Durante un período de tres meses se introdujo un protocolo para el manejo de la distocia de hombros en la unidad de obstetricia de un hospital de alta complejidad. Los profesionales del equipo de salud pertenecientes a dicha unidad asistieron a sesiones de entrenamiento en las que se puso especial énfasis en la respuesta colectiva de todo el equipo, durante el evento y después de producido éste, más que en la práctica de las habilidades manuales que se utilizan durante las maniobras.

El estudio constó de tres períodos de 6 meses cada uno, los cuales fueron definidos en relación con la introducción del protocolo. El período A estuvo formado por los 6 meses previos a la implementación del protocolo, el período B incluyó los 6 meses inmediatamente posteriores al período A (es decir, los 3 meses que duró la implementación del protocolo y los primeros 3 meses en que se puso en práctica) y, por último, el período C estuvo compuesto por los 6 meses inmediatamente posteriores al período B.

Durante los 18 meses que duró el estudio se identificó a toda paciente que experimentó un parto con distocia de hombros, y se registraron todos los datos y resultados en relación con el evento. Un dato de interés fue la adecuación en la documentación, la cual fue evaluada según dos criterios. El primero, si la historia clínica contaba con información completa sobre las tres piezas clave de la información del caso: duración de la distocia, qué brazo era anterior y presencia o ausencia de maniobras. El segundo criterio se refiere a la coherencia de los datos informados por los distintos profesionales intervinientes. Por lo tanto, hubo cuatro categorías de documentación: completa y coherente, completa y no coherente, incompleta y coherente, incompleta y no coherente.

Asimismo, se evaluaron los resultados maternos (presencia de trauma perineal o hemorragia posparto) y neonatales (puntaje de Apgar, gases arteriales del cordón umbilical y presencia de parálisis del plexo braquial, tanto al nacer como al momento del alta).

Resultados

Durante el período en estudio se produjeron 254 distocias de hombros (77 en el período A, 100 en el período B y 77 en el período C). La probabilidad de que se produzca una distocia de hombros no varió significativamente entre los distintos períodos, ya que fue del 1.7% en el período A, del 1.9% en el período B y del 1.6% en el período C. Asimismo, no se hallaron diferencias significativas en las características de las mujeres que experimentaron esta complicación entre los tres períodos en estudio.

Más allá de un leve incremento en la frecuencia de la maniobra de Mc Roberts, no se observaron diferencias en el tipo y número de maniobras documentadas. Sin embargo, es de destacar que, a lo largo del estudio, tanto los médicos como las enfermeras obtuvieron una mayor probabilidad, no sólo de documentar la información clave relativa a la distocia, sino también de coincidir en los datos registrados. En este sentido, el número de historias clínicas completas y coherentes se incrementó significativamente luego de la implementación del protocolo.

Asimismo, durante el período en estudio, también se observaron diferencias en la frecuencia de parálisis del plexo braquial detectada tanto al nacimiento como al momento del alta. Específicamente, esta frecuencia disminuyó en forma significativa (la frecuencia más alta fue detectada en el período A, mientras que la más baja se registró en el período C). El resto de los resultados maternos y perinatales no mostraron cambios significativos.

Discusión y conclusión

De acuerdo con sus autores, en este estudio longitudinal se ha demostrado que la implementación de un protocolo sobre distocia de hombros centrado en la respuesta del equipo de salud se asoció con una mejoría significativa en la calidad de la documentación y con una reducción en la frecuencia de parálisis del plexo braquial cuando se presenta este tipo de complicación. La reducción en la frecuencia de parálisis del plexo braquial no parece deberse a otros cambios de la población en estudio ni a un menor umbral para el diagnóstico de la distocia, ya que la frecuencia de la complicación no se modificó a lo largo de los distintos períodos.

La mayor parte de la información disponible hasta el momento, que sugiere que la introducción de simulacros o protocolos sobre distocia de hombros podría mejorar los resultados, no proviene de experiencias llevadas a cabo en el contexto del ámbito clínico. Aunque la información disponible parece ser alentadora, esto no significa con certeza que esta mejora pueda ser alcanzada cuando los protocolos se implementan efectivamente en el ámbito clínico.

De hecho, con respecto a la distocia de hombros, sólo existen unos pocos estudios que han investigado la asociación entre este tipo de intervenciones y los resultados en el paciente, y los que existen han arrojado datos contradictorios. Un estudio que investigó los resultados de casos de distocia de hombros durante el período en que se implementaron sesiones de entrenamiento regular en el equipo de salud informó un incremento en la frecuencia de lesiones del plexo braquial, mientras que otro estudio de similares características halló un aumento en la frecuencia de maniobras pero con disminución del número de parálisis del plexo braquial.

El presente ensayo avala los hallazgos del segundo estudio. De todos modos, determinadas diferencias en el diseño de ambos ensayos mencionados podrían ser responsables de la discrepancia en los resultados. Por ejemplo, en el segundo estudio (al igual que en el presente ensayo) las sesiones de entrenamiento incluyeron a todo el personal del equipo de salud, lo cual es de vital importancia ya que este tipo de emergencias requiere acciones multidisciplinarias.

Por otra parte, los autores del presente trabajo reconocen algunas limitaciones. En primer lugar, no se trató de un ensayo aleatorizado y, por lo tanto, los resultados pueden verse afectados por determinados sesgos. Por otro lado, el período en estudio se limitó a marcos de tiempo relativamente cortos en relación con la intervención, lo cual puede reducir la posibilidad de que otros cambios (por ejemplo, modificaciones en los integrantes del equipo) puedan ser responsables de las diferencias observadas. Asimismo, la frecuencia de parálisis del plexo braquial parece ser confiable con respecto a los resultados, dado que la frecuencia «anterior» es similar a la descrita en poblaciones representativas. Sin embargo, no se realizó un seguimiento de los neonatos luego del alta, por lo que se desconoce si hubo diferencias en las parálisis permanentes asociadas con este protocolo.

Por último, se destaca el hecho de que el protocolo utilizado en el presente estudio puso énfasis en la coordinación del equipo y no en la replicación de las maniobras. De hecho, con excepción de un ligero incremento en la documentación de la maniobra de Mc Roberts, no se observó una diferencia cuantitativa relevante en las maniobras utilizadas a lo largo del período en estudio. Por lo tanto, los resultados sugieren que la respuesta del equipo en su conjunto, y no sólo de quien asiste directamente el parto, es de gran utilidad cuando se produce una distocia de hombros.

En conclusión, el presente estudio ha demostrado que la implementación de un protocolo sobre el manejo de la distocia de hombros en el equipo de salud produjo ciertos beneficios tanto en la calidad de documentación del evento como en los resultados perinatales. De todos modos, si bien el ensayo aporta un tipo de intervención orientada a la respuesta coordinada del equipo ante dicha complicación, aún se desconoce cuál es el mejor método para entrenar a los profesionales de la salud en el manejo de una emergencia obstétrica de ese tipo. Asimismo, los beneficios que pueden generar los simulacros o los entrenamientos de características más generales aún deben ser establecidos.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología