Investigan los Efectos Favorables de la Terapia de Reemplazo Hormonal sobre la Cardiopatía Isquémica

• AUTOR: Windler E, Zyriax BC, Eidenmüller B, Boeing H
• TITULO ORIGINAL: Hormone Replacement Therapy and Risk for Coronary Heart Disease Data from the CORA-Study – A Case-Control Study on Women with Incident Coronary Heart Disease
• CITA: Maturitas 57(3):239-246, Jul 2007

 

Introducción

Varios estudios observacionales han señalado que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) demora la enfermedad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas, aunque esta información no se ha confirmado ni descartado en forma definitiva en estudios de intervención.

Los estrógenos ejercen innumerables efectos que pueden influenciar sobre la integridad de la vasculatura y los receptores de estrógenos se distribuyen ampliamente, variando sus especies entre los distintos tejidos. Sus efectos también pueden variar de acuerdo con la edad y las propiedades vasculares.

El estudio Coronary Risk Factors for Atherosclerosis in Women (CORA) comunicó parámetros clínicos y bioquímicos y datos del estilo de vida en 200 mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas consecutivas con cardiopatía isquémica (CI) en comparación con 255 controles de edad similar, la mayoría posmenopáusicas. Este ensayo investigó la asociación entre la TRH, los factores de riesgo y las características del estilo de vida con la manifestación de CI en mujeres usuarias actuales de TRH frente a las que nunca la habían utilizado y las que la habían recibido en alguna oportunidad.

Material y métodos

Entre noviembre de 1997 y marzo de 2001 fueron reunidas 200 mujeres consecutivas de 30 a 80 años, internadas por CI en el Departamento de Medicina Interna. El criterio principal de inclusión fue la primera manifestación de CI; por ejemplo, primer infarto de miocardio o primer episodio de angina u otros síntomas que sugirieran CI, que fue verificada por coronariografía. Fueron excluidas las mujeres con cáncer, enfermedad crónica grave, diagnóstico previo de CI o las que habían recibido consejos dietarios respecto de CI. Por cada caso se invitó a participar a 2 controles. De los 379 controles elegibles, 124 no participaron por diversas razones; en total fueron incluidos 255.

Se investigó la frecuencia y el tamaño de la porción de 146 tipos de comidas ingeridas durante el año previo. La diabetes tipo 2 se definió ante la ingesta de hipoglucemiantes por vía oral o al antecedente de esta enfermedad. Las mujeres con un puntaje del homeostasis model assessment (HOMA) de resistencia a la insulina igual o mayor de 3.8, pero sin antecedentes de diabetes, fueron clasificadas como resistentes a la insulina. El tabaquismo se clasificó como actual y se consideró ex tabaquistas a aquellas participantes que cesaron con el hábito dentro de los 2 últimos años. La adiposidad central fue definida como la relación cintura-cadera igual o mayor de 0.85 y se estableció como posmenopáusicas a aquellas mujeres sin período regular por más de 1 año o si recibían TRH. Las pacientes fueron divididas en usuarias de TRH actuales, las que nunca la habían utilizado o que la habían empleado alguna vez (si alguna vez habían recibido TRH pero no en las 4 últimas semanas).

Resultados

El 87.9% de las mujeres fueron posmenopáusicas y el 12.2% habían sido sometidas a ooforectomía. En promedio, el ingreso al estudio se produjo casi 20 años después de la menopausia. Cerca del 50% de los casos y de los controles alguna vez habían utilizado TRH o eran usuarias actuales. Este último grupo había recibido el tratamiento por una mediana de 9.5 años, la mayoría por al menos 3 años; en promedio, dentro de los 12 años los casos y dentro de los 14 años los controles. Por el contrario, entre los casos y los controles, aquellas que alguna vez utilizaron TRH lo habían hecho por una mediana de sólo 2.5 o 2 años desde el comienzo de su primer tratamiento que, en promedio, fue 21 o 20 años antes, respectivamente. Las usuarias actuales eran casi 5 años más jóvenes que las que nunca habían sido tratadas y las que alguna vez habían empleado TRH. Sin embargo, los casos y los controles difirieron sólo en que más controles eran usuarias actuales de TRH.

En la población completa del estudio CORA, el peso, el índice de masa corporal y la relación cintura-cadera fueron significativamente más bajos en las usuarias actuales respecto de aquellas que nunca emplearon TRH. También en el mismo grupo, la presión arterial sistólica fue menor, al igual que la incidencia de hipertensión arterial, resistencia a la insulina y diabetes, mientras que el perfil lipídico no varió de forma significativa. Lo mismo se observó cuando las usuarias actuales fueron comparadas con las mujeres no tratadas y con aquellas que utilizaron TRH alguna vez, combinadas.

Se realizó un análisis multivariado en el subgrupo de mujeres posmenopáusicas que empleó los factores potenciales de confusión, identificados anteriormente en el análisis univariado. En un modelo de regresión logística condicional, el riesgo ajustado por la edad de las usuarias actuales de TRH para CI fue 57% más bajo en comparación con las mujeres que nunca recibieron tratamiento. El riesgo de las pacientes tratadas alguna vez no fue significativamente diferente del de las que nunca recibieron TRH. Al ajustar por los factores de riesgo convencionales y dietarios, el odds ratio se redujo a 0.7; sin embargo, no fue estadísticamente más significativo. Aun así, se observó una tendencia hacia la protección y definitivamente no hacia el riesgo. No se identificaron casos que comenzaron la TRH dentro del año previo al evento cardiovascular. Todos los parámetros identificados previamente, como predictivos de CI, permanecieron estadísticamente significativos. También la combinación de TRH y tabaquismo, ambos sugeridos como factores de riesgo interactuantes, no fueron predictores independiente de riesgo.

Discusión

El análisis de este estudio de casos y de controles no apoyó el temor ampliamente discutido del incremento del riesgo cardiovascular por el empleo de TRH; más controles saludables utilizaban TRH, la gran mayoría por muchos años. Aun el odds ratio no ajustado señaló menor riesgo sustancial en mujeres que recibían TRH, lo que puede deberse a la TRH en sí misma o a la disminución de los factores de riesgo inducidos por este tratamiento, o a los beneficios concomitantes independientes. La ausencia de un incremento del riesgo para CI en el estudio CORA concuerda con 2 de 3 amplios estudios de intervención o sus ramas en mujeres de edad similar. La idea del riesgo cardiovascular por el empleo de TRH sólo se basó en la rama del estudio WHI, en la que los estrógenos se combinaron con acetato de medroxiprogesterona, mientras que en el estudio HERS, que utilizó exactamente la misma combinación, aun en mujeres con alto riesgo cardiovascular, y la segunda rama del WHI, que investigó la monoterapia con estrógenos, mostraron un efecto neutral sobre la CI.

En el estudio CORA, el menor riesgo, de acuerdo con un odds ratio no ajustado, concordó con un subgrupo del WHI, que, y al menos con la monoterapia con estrógenos, señaló una reducción del riesgo del 44% en mujeres de entre 50 y 59 años al comienzo del estudio. El inicio temprano de la TRH parece ser decisivo para el beneficio cardiovascular, debido a que las mujeres del estudio WHI que lo comenzaron en forma tardía en la menopausia no mostraron efecto alguno o incluso presentaron efectos adversos.

Las mujeres que comienzan la TRH en una etapa tardía obtienen menos beneficios e, incluso, pueden presentar mayor riesgo en el primer año, similar a lo comunicado en el estudio HERS. Respecto del comienzo temprano de la TRH, en el estudio CORA no se identificaron mujeres con eventos de CI que comenzaran la TRH en el año previo al evento, pero 8 de estas pacientes se encontraban dentro de los controles. De acuerdo con un metaanálisis efectuado a partir del segundo año, aun en las mujeres que comienzan la TRH en forma tardía, el tratamiento se asoció con riesgo cardiovascular reducido. La disminución del riesgo relativo aparentemente disminuye con el tiempo; sin embargo, aún es apreciable luego de más de 10 años de TRH, y se asocia con disminución de la mortalidad luego de un evento cardíaco.

Un hallazgo importante señaló la menor relación cintura-cadera en las mujeres tratadas con TRH y, en especial, la menor relación observada en los controles más que en los casos. Se ha comunicado que los estrógenos compensan el aumento del peso y, en particular, la adiposidad central. Una consecuencia perjudicial de la adiposidad central es la resistencia a la insulina. La menor tasa de resistencia a la insulina en mujeres tratadas con TRH en el estudio CORA concuerda con amplios estudios de intervención, en los que se ha comunicado la eficacia de este tratamiento para prevenir la aparición de diabetes mellitus.

En el estudio CORA también se observó un efecto positivo de la TRH sobre la presión arterial y la incidencia de hipertensión arterial. Las mujeres que recibían TRH presentaron menor concentración de colesterol, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y lipoproteína (a). En el trabajo mencionado se utilizaron estatinas en el 35.8% de los casos y en el 10.4% de los controles, lo que mitigará las diferencias en el LDLc entre las usuarias de TRH y las mujeres que no la utilizan, dado que más de estas últimas fueron casos. Aun así, en controles, la diferencia de LDLc entre mujeres tratadas con TRH y las que no la utilizan alcanzó significado estadístico. Se esperaba que los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) fueran mayores en mujeres en TRH; la razón de la falta de diferencia puede ser la elevada incidencia de tabaquismo en las usuarias actuales.

Los datos del estudio CORA contradicen la creencia habitual de que las mujeres que reciben TRH tienen un estilo de vida más saludable. Los controles eran grandes tabaquistas, tanto aquellas que recibían TRH como las no tratadas, y en proporción a los casos. Respecto de los casos, las pacientes que recibían TRH presentaron una prevalencia más elevada de tabaquismo y fumaban casi el doble que aquellas que no utilizaban TRH. En forma concordante, los casos que recibían TRH mostraron menores niveles de HDLc y prevalencia más elevada de HDLc bajo. Esto condujo a los autores, mediante un análisis multivariado, a excluir un efecto perjudicial sobre el riesgo cardiovascular de la combinación de TRH y tabaquismo.

Las mujeres con TRH mostraron una tendencia a una nutrición más saludable. En el estudio CORA, las pacientes en TRH, en comparación con las no usuarias, ingerían más frutas y vegetales y menos carnes y embutidos. Aun así, se observó una diferencia significativa entre los casos y los controles respecto de la utilización de TRH o no, lo que es particularmente evidente en términos del consumo de carnes y embutidos, que indica que muchas usuarias de TRH no siguen una dieta adecuada.

Conclusiones

En el estudio CORA, la utilización de TRH a largo plazo no se asoció con incremento del riesgo de CI. Esta investigación apoya la idea de que la TRH puede afectar en forma positiva alguno de los factores de riesgo, como la adiposidad central, la resistencia a la insulina y la presión arterial. De este modo, este tratamiento puede proteger contra la CI, pero los hábitos perjudiciales en el estilo de vida, como el tabaquismo y la nutrición no lo suficientemente saludable, pueden contrarrestar los efectos beneficiosos de la TRH.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Ginecología