Investigan y Detallan los Efectos y la Acción del Acido Hialurónico en el Tratamiento de la Artrosis

• AUTOR : Moreland LW
• TITULO ORIGINAL : Intra-Articular Hyaluronan (Hyaluronic Acid) and Hylans for the Treatment of Osteoarthritis: Mechanisms of Action
• CITA : Arthritis Research & Therapy 5(2):54-67, 2003
• MICRO : Los efectos fisiológicos del ácido hialurónico intraarticular apoyan la presencia de su mecanismo multifactorial en el tratamiento del dolor de la artrosis de rodilla. Las pruebas histológicas muestran que este ácido evita la degradación del cartílago y podría estimular su regeneración.

Introducción

La artrosis es una enfermedad crónica caracterizada por la degradación lenta del cartílago articular, dolor e incapacidad funcional progresiva. Esta afección puede causar gran impacto en varios aspectos de la vida del paciente, como las actividades sociales, las relaciones personales, los deportes o la imagen corporal. Las opciones terapéuticas actuales, dirigidas a paliar el dolor, comprenden el uso de analgésicos, infiltraciones intraarticulares y tratamientos tópicos.

El tratamiento intraarticular con ácido hialurónico (AH) y hylans (cadenas de ácido hialurónico cruzadas, más pesadas que el AH) actualmente se acepta como una alternativa más para el manejo del dolor. El AH es responsable de las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial. Este fluido tiene menor concentración de AH en las articulaciones artrósicas que en las sanas. Además, el objetivo de los tratamientos intraarticulares con AH consiste en ayudar a reemplazar el líquido sinovial que ha perdido sus propiedades viscoelásticas. La eficacia y la tolerabilidad del AH intraarticular para el tratamiento del dolor asociado con la artrosis de rodilla se ha demostrado en varios estudios. Tres a 5 infiltraciones pueden aliviar el dolor por un período de hasta 6 meses. El AH intraarticular es casi siempre bien tolerado y tiene baja incidencia de efectos adversos locales (de 0% a 13% de los pacientes).

El mecanismo exacto del alivio del dolor por parte del AH aún se desconoce. Para determinarlo, se han realizado estudios in vitro y en animales. En el presente estudio, el autor ofrece una breve introducción a la fisiopatología de la artrosis y revisa la literatura científica con respecto a los efectos fisiológicos del AH, con un enfoque en los efectos antinociceptivos, posibles efectos protectores del cartílago y efectos sobre factores moleculares y celulares involucrados en la progresión de la enfermedad. La búsqueda fue realizada en MEDLINE desde 1966 hasta julio de 2002.

Fisiopatología de la artrosis

Esta enfermedad se caracteriza por la degradación lenta del cartílago a través de los años. En el cartílago normal existe un equilibrio entre la síntesis y la degradación de la matriz; en la artrosis, la degradación del cartílago es mayor que la síntesis. Este equilibrio se encuentra afectado por la edad y es regulado por varios factores producidos por la sinovial y los condrocitos, como citoquinas, factores de crecimiento y metaloproteinasas de la matriz (MPM).

Además de agua, la matriz extracelular contiene prostaglandinas (PG), las cuales están compuestas por glucosaminoglicanos, formados a su vez por AH. En la artrosis, disminuyen las PG y cambia su composición, aumenta la pérdida del colágeno y también el contenido de agua. El tamaño de las moléculas de AH y su concentración en el líquido sinovial están disminuidos.

Las citoquinas producidas por la sinovial y los condrocitos, en especial la interleuquina (IL)-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF [tumour necrosis factor])-a , también son factores claves en la degradación del cartílago. La IL-1b es liberada espontáneamente por el cartílago artrósico, pero no por el normal. La IL-1b y el TNF-a estimulan su propia producción y la de otras citoquinas, proteasas y PGE2. Todo esto conduce a la degradación del cartílago.

La matriz extracelular del cartílago es destruida por MPM producidas localmente. La actividad de estas enzimas se incrementa en la artrosis, ya sea por aumento de su síntesis o de la activación de sus proenzimas, o por disminución de sus inhibidores. En un intento de revertir la destrucción de la matriz extracelular, los condrocitos aumentan la síntesis de los componentes de la matriz, como las PG.

Papel del AH en el líquido sinovial

El AH es responsable de la propiedad viscoelástica del líquido sinovial que actúa como lubricante y absorbedor de fuerzas. En el líquido sinovial, el AH cubre la superficie del cartílago articular y comparte espacio en la profundidad con las fibras de colágeno y las PG. Con respecto a esto, el AH probablemente protege al cartílago e impide el pasaje de las PG al espacio sinovial. Por el mismo motivo, también evita la invasión de las células inflamatorias al espacio articular. En los procesos inflamatorios de la articulación, el tamaño de las moléculas de AH disminuye al mismo tiempo que aumenta el número de células en el espacio articular. El AH exógeno facilitaría la producción de AH endógeno.

El AH y la nocicepción

En estudios clínicos, el alivio del dolor de la rodilla artrósica conseguido por el uso de AH podría deberse a los efectos de este agente en los impulsos nerviosos y en la sensibilidad nerviosa. La inflamación de la rodilla excita a los nociceptores de los nervios articulares. En estudios experimentales se encontró que estos nervios se tornan hiperalgésicos, sensibles a los movimientos articulares y con descargas espontáneas. La administración de AH disminuye la actividad nerviosa de conducción.

Efectos moleculares y celulares del AH

Se han notificado muchos efectos producidos por el AH exógeno en la matriz extracelular, en los mediadores de la inflamación y en células del sistema inmunitario, en estudios in vitro. La influencia del AH sobre estos factores contribuye a la protección del cartílago en la artrosis.

Efectos del AH sobre la matriz extracelular

Experimentos in vitro indican que la administración de AH puede aumentar la síntesis de proteínas de la matriz extracelular (condroitinsulfato, queratinsulfato y PG).

También se ha demostrado in vitro e in vivo que el AH detiene la lesión del cartílago mediante fragmentos de fibronectina, los cuales se ligan al cartílago, penetran en él y luego aumentan los niveles de MPM e inhiben la síntesis de PG.

Efectos del AH sobre los mediadores de la inflamación

El AH tiene importantes efectos sobre los mediadores de la inflamación (citoquinas, proteasas, prostaglandinas), lo cual puede considerarse una protección al cartílago.

Efectos del AH sobre las células del sistema inmunitario

Además de alterar la síntesis y la actividad de los mediadores de la inflamación y las proteasas, el AH puede modificar el comportamiento de las células del sistema inmunitario. Además, reduce la motilidad de los linfocitos en los líquidos fisiológicos con alta concentración del ácido. La inhibición de la proliferación linfocitaria por el AH depende del peso molecular y de su concentración. La función de los leucocitos puede ser regulada por el AH, al igual que los polimorfonucleares. El AH inhibe la migración de estos últimos. En estudios in vitro se ha demostrado que el AH inhibe la degradación del cartílago inducida por los neutrófilos.

Efectos del AH y los hylans sobre el cartílago

Los efectos del AH y los hylans sobre la histología del cartílago están bien documentados en animales de experimentación, pero aún no hay información contundente en ensayos clínicos.

Estudios experimentales sobre la artrosis

La información histológica demuestra un efecto protector del AH sobre el cartílago en varios modelos animales de artrosis. En general, se observó que el uso terapéutico del AH reduce la gravedad de la artrosis y mantiene el grosor del cartílago y la suavidad de la superficie. En conejos con degeneración cartilaginosa por inmovilización, el AH redujo el área de ulceración del cartílago y evitó la pérdida de condrocitos. En general, el grado de lesión cartilaginosa 9 semanas después del tratamiento fue inferior en los animales tratados con AH que en los no tratados. Además, la rugosidad de la superficie articular fue mucho menor en los animales tratados con AH que en los no tratados.

En otros estudios en los que se analizaron los efectos del AH sobre las lesiones meniscales y su reparación en conejos, no se hallaron diferencias atribuibles al tratamiento.

La extensión del efecto beneficioso del AH sobre el cartílago al parecer depende del peso molecular del AH. Esto fue demostrado en algunos estudios de artrosis provocada en conejos.

Ensayos clínicos

Hasta el momento de realización de este estudio, el autor no ha hallado ensayos aleatorizados y controlados con placebo que demuestren los efectos del AH sobre el cartílago. En un estudio abierto (n = 40) de 5 infiltraciones semanales de AH, se observó que tanto el cartílago como la membrana sinovial experimentaban mejoría a los 6 meses del tratamiento. En los 9 pacientes evaluados con artrosis grado II, el grosor de la capa de cartílago amorfo superficial mejoró significativamente entre la evaluación inicial y la final. En un estudio en que los pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento convencional y AH, y posterior evaluación artroscópica para determinar la gravedad de la condropatía, se observó deterioro del cartílago en ambos grupos, pero que resultó significativamente inferior en el grupo que recibió AH. Si bien estos estudios iniciales tienen varias limitaciones, como el diseño abierto, la falta de controles apropiados, ser ciegos y con muestras pequeñas, la información obtenida garantiza la realización de nuevas investigaciones para confirmar los efectos del AH con respecto a la protección del cartílago y la progresión de la enfermedad.

Los efectos del AH y del acetato de metilprednisolona sobre el cartílago articular y la sinovial fueron comparados en un marco clínico. En la sinovial de las rodillas tratadas con AH disminuyó el número y la agregación de los sinoviocitos, y ambos tratamientos redujeron la cantidad de células inflamatorias, pero se observó que el AH mejoró las características del cartílago a los 6 meses, a diferencia de la metilprednisolona.

Conclusión

Es probable que los efectos clínicos del AH sobre el dolor asociado con la artrosis de rodilla sean mediados por varios factores. Algunos estudios in vitro e in vivo señalan que el AH puede aumentar la síntesis de PG e impedir su liberación de la matriz celular. Con respecto a la inflamación, el AH inhibe la síntesis y la actividad de mediadores proinflamatorios y proteasas; también altera la función de determinadas células del sistema inmunitario. Las pruebas histológicas muestran que el AH evita la degradación del cartílago y podría estimular su regeneración. El autor sostiene que los efectos fisiológicos del AH intraarticular analizados en este estudio apoyan la presencia de un mecanismo multifactorial del AH en el tratamiento del dolor asociado con la artrosis de rodilla. Los estudios clínicos futuros, aleatorizados y controlados, se encargarán de investigar sus efectos y podrían ayudar a determinar si el AH intraarticular protege el cartílago y enlentece la progresión de la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía