La Ablación por Radiofrecuencia Podría Ser Útil en Ciertos Pacientes con Metástasis Hepáticas de Cáncer Colorrectal

• AUTOR : Stang A, Fischbach R, Braumann D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Systematic Review on the Clinical Benefit and Role of Radiofrequency Ablation as Treatment of Colorectal Liver Metastases
• CITA : European Journal of Cancer 45(10):1748-1756, Jul 2009
• MICRO : La ablación por radiofrecuencia, en combinación con la hepatectomía o la quimioterapia, prolonga el tiempo libre de toxicidad y la supervivencia en pacientes seleccionados con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Sin embargo, no representa una alternativa a la resección quirúrgica.

 

Introducción

La implementación de diversas terapias sistémicas en los últimos años modificó considerablemente la evolución de los pacientes con metástasis de cáncer colorrectal (CCR). Con estos agentes, los índices de respuesta ascienden hasta un 80% y se logra una supervivencia de 16 a 24 meses para los pacientes con enfermedad que no es pasible de resección. Más aún, un 5% a un 15% de los individuos que no tenían posibilidad de ser sometidos a cirugía, se tornan potencialmente quirúrgicos.

La resección, añaden los autores, representa la única opción curativa para los enfermos con CCR y metástasis hepáticas (CCRmh); la supervivencia global a los 5 años es de alrededor del 60%. Sin embargo, la mayoría de los sujetos con CCRmh no son candidatos a la cirugía porque tienen una enfermedad avanzada o porque presentan diversas entidades concomitantes. La ablación por radiofrecuencia (ARF) es la técnica no quirúrgica más frecuentemente utilizada para la terapia local del CCRmh; el beneficio oncológico de esta estrategia, sin embargo, todavía no se conoce con exactitud, esencialmente porque no se dispone de estudios aleatorizados de fase III que comparen la ARF con la cirugía y la quimioterapia. Este aspecto obedece fundamentalmente a la dificultad para reclutar enfermos con las características apropiadas para ser incluidos en investigaciones de esta naturaleza. Aun así y desde el punto de vista clínico, es esencial poder definir el subgrupo de pacientes que podría realmente beneficiarse a partir de la ARF.

El objetivo de esta intervención en los pacientes con CCRmh es prolongar la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de toxicidad (SLT), parámetros que, en combinación con la supervivencia libre de progresión (SLP), permiten establecer la evolución oncológica. En este estudio se analizó la SG y la SLP a largo plazo en pacientes con CCRmh sometidos a ARF. La finalidad principal fue definir el papel de la ARF como un componente de la terapia de estos enfermos.

Materiales y métodos

Los autores realizaron una búsqueda en MEDLINE para identificar los artículos publicados hasta agosto de 2008. Sólo se consideraron los trabajos originales; en cambio, se excluyeron las revisiones, los comentarios, las cartas y las comunicaciones de casos.

Los estudios incluidos debían reunir las siguientes características: en primer lugar debían abarcar 40 pacientes o más con CCRmh, con una mediana de seguimiento después de la ARF de 18 meses o más e índices de SG de 3 años o superiores luego del procedimiento. Se identificaron 575 estudios, 21 de ellos aptos para el análisis actual.

Los datos obtenidos a partir de los trabajos incluyeron el autor y el año de publicación, el número de enfermos con CCRmh, los criterios de selección para la indicación de la ARF, el tipo de procedimiento realizado, el tamaño y el número de las metástasis sometidas a ablación, la duración del seguimiento, el período que transcurrió hasta la progresión tumoral local (en el sitio de la ARF) y sistémica (nuevas metástasis), la SG y la SLP después del tratamiento, la quimioterapia utilizada antes de la ablación y las complicaciones.

Resultados

Se evaluaron 21 estudios no aleatorizados de diferente diseño. Nueve de 13 series clínicas estudiaron la ARF como única terapia, mientras que en 4 se determinó el efecto de la ARF en combinación con la resección. Cuatro de 7 estudios no aleatorizados compararon la ARF con la resección, mientras que 3 evaluaron la ARF en combinación o en comparación con la resección o la quimioterapia. La heterogeneidad entre los estudios fue importante, esencialmente porque se aplicaron diferentes criterios de estratificación (clínica en 10 trabajos, por laparoscopia en 2 estudios y por laparotomía en 5 investigaciones). Con la finalidad de facilitar la interpretación de los hallazgos, los autores establecieron 3 categorías de investigaciones: aquellas que evaluaron la ARF como única terapia, los estudios que compararon la ARF con la ablación, y los trabajos que evaluaron la ARF más otras terapias o respecto de éstas.

Todos los pacientes habían sido sometidos a ARF por CCRmh no apto para la resección de las metástasis. Sin embargo, los criterios que definieron la imposibilidad de la resección difirieron entre los estudios. Los pacientes no fueron aptos para la resección quirúrgica por presentar patologías intercurrentes (36% al 73% de los casos), por haber sido sometidos a hepatectomía (14% al 50%), por metástasis hepáticas irresecables según los estudios de imágenes (9% al 36%) o por la negación del enfermo (2% al 18% de los casos). En los estudios en los cuales los pacientes se seleccionaron durante la laparotomía, la indicación de ARF abierta se basó en la decisión del cirujano (metástasis sin posibilidad de resección completa por el tamaño, el número, la distribución y la continuidad con las estructuras vasculares) y en la suposición de que la ARF podría permitir la erradicación completa del tumor. Diez trabajos incluyeron entre un 11% y un 28% de pacientes con enfermedad extrahepática.

La indicación de la ARF se limitó a los enfermos con 1 a 5 lesiones de 4 a 12 cm. El tamaño promedio de las lesiones y el número de metástasis tratadas por ARF por paciente osciló entre 1.8 y 3.9 cm y entre 1 y 1.41, respectivamente. La ARF se realizó con un abordaje percutáneo, abierto, por laparoscopia o con una combinación de ellos. Se aplicaron diversos tipos de electrodos según el centro.

Los índices de recurrencia en el sitio de la ARF después del procedimiento percutáneo y abierto fueron del 9% al 42% y del 5% al 14%, respectivamente. En el 8.2% al 36% de los enfermos tratados ocurrió una primera recidiva local aislada en la región de la ARF. La mediana del tiempo hasta la progresión tumoral local osciló entre los 3.5 y los 9 meses.

Los índices de nuevas metástasis hepáticas o extrahepáticas estuvieron entre el 41% y el 99%. En el 24% al 70% de los pacientes sólo se detectaron recidivas hepáticas. La mediana del tiempo hasta la progresión sistémica fue de 6 a 13 meses. La supervivencia (mediana) osciló entre los 24 y los 59 meses, mientras que la supervivencia a los 5 años fue del 18% al 40% -cuando el cálculo se inició después de la ARF- y de 37 a 63 meses y del 21% al 54%, respectivamente -cuando el cálculo comenzó en el momento del diagnóstico de las metástasis.

La mediana de la SG y de la supervivencia a los 5 años oscilaron entre 36 y 45 meses y entre el 27% y el 30% -cuando se calculó después de la ARF en combinación con la resección- y de 41 a 80 meses y entre el 48% y el 71%, respectivamente -cuando se calculó luego de la resección. La mediana de la SLP después de la ARF aislada osciló entre los 6 y 13 meses; la SLP a los 2 años fue del 17% al 55%.

El índice de complicaciones fue del 13% al 27% después de la ARF abierta y del 1.8% al 13% después de la ARF por vía percutánea. La mortalidad osciló entre el 0% y 3.7% después de la ARF abierta y fue del 0% en la ARF por vía percutánea.

Discusión

Los índices de recurrencia local en los enfermos con CCRmh tratados con ARF fueron muy variables, del 5% al 42%. El tamaño de las metástasis fue el principal factor que influyó en la evolución adversa. Se comprobó un aumento sustancial del índice de recurrencias cuando las lesiones tratadas tuvieron 3 cm o más. La mayoría de las recurrencias en el lugar de la ablación se presentaron en el anillo de la metástasis, en el transcurso de los 6 meses siguientes al tratamiento. La ARF debería, añaden los autores, realizarse con un margen de seguridad suficiente porque se detectaron metástasis microscópicas peritumorales en el 31% al 50% de las lesiones sometidas a resección. Por el momento, las técnicas disponibles limitan la posibilidad de ARF a las lesiones de menos de 3 a 4 cm.

El 41% al 99% de los enfermos presentó nuevas metástasis hepáticas o extrahepáticas en el transcurso de los 9 a 13 meses que siguieron al tratamiento. En el 40% al 50% de los casos estuvieron limitadas al hígado. Dos grupos compararon los pacientes sometidos a ARF abierta por metástasis no resecables o a la resección de lesiones extirpables. En uno de ellos se observó una mediana de SLP significativamente inferior en el primer grupo, mientras que en la segunda investigación se comprobó un índice más alto de recurrencia intrahepática en ese mismo grupo. Es probable, añaden los autores, que los enfermos sometidos a ARF presentaran un mayor riesgo de tener nuevas metástasis por dos motivos: porque la enfermedad era más avanzada (la ARF se efectuó en los pacientes que no podían ser operados) y porque la hepatectomía reduce la posibilidad de progresión de las micrometástasis.

La SG a los 5 años después de la resección de metástasis es del 23% al 58%; en el caso de lesiones que no pueden ser extirpadas, la ARF se asocia con una SG a los 5 años del 18% al 40%, semejante a la que se logra con otros procedimientos locales no quirúrgicos pero inferior a la que se obtiene con la resección.

La presencia de otras comorbilidades, la extensión de la enfermedad, la respuesta a la quimioterapia y la reserva funcional hepática son algunos de los factores que influyen en la posibilidad de extirpación; sin embargo, los criterios para definir si una lesión es «resecable» o no varían ampliamente de un estudio a otro. Aun así, los pacientes sometidos a ARF por lo general tienen un pronóstico más desfavorable, mayor deterioro del estado general y compromiso extrahepático; además, es común que no respondan a la quimioterapia. Todos estos parámetros se consideran contraindicaciones para la hepatectomía.

La cirugía, empero, tiene indudables ventajas, especialmente gracias a la introducción de nuevos procedimientos que permiten la extirpación de hasta el 70% del parénquima; por el contrario, la ARF es ineficaz en las lesiones de más de 4 a 5 cm. Asimismo, señalan los autores, inclusive en el caso de metástasis pequeñas (de menos de 3 cm), el fracaso local es más frecuente después de la ARF que de la resección. La ARF se considera una opción paliativa, mientras que la resección es potencialmente curativa.

La quimioterapia para los CCRmh que no se pueden extirpar se asocia con un pronóstico desfavorable. La utilización de varios agentes farmacológicos y biológicos se vincula con una supervivencia de 16 a 24 meses (mediana). La ARF se acompaña de una evolución mucho más favorable respecto de la quimioterapia aislada. Aunque no se dispone de información suficiente en relación con la quimioterapia previa a la ARF y luego de ésta, los datos en conjunto sugieren que este procedimiento se acompaña de un beneficio adicional cuando se lo utiliza en combinación con la quimioterapia: la SG parece mejorar entre 5 y 30 meses y la supervivencia a los 5 años, en un 10% a un 15%, especialmente cuando forma parte del tratamiento de primera línea. Los resultados preliminares del estudio de fase II del EORT-CLOCC que compara la ARF más la quimioterapia respecto de la quimioterapia sola revelan una mejoría en términos de la SLP en los pacientes que recibieron ambas modalidades de tratamiento.

El tamaño de las metástasis (3 cm o menos) y la concentración del antígeno carcinoembrionario igual o por debajo de los 200 ng/ml son factores de buen pronóstico. El compromiso extrahepático se considera una contraindicación para la ARF; sin embargo, los resultados de los estudios al respecto han sido contradictorios. En un trabajo, la presencia de enfermedad extrahepática no afectó la SG, mientras que en otro se observó el efecto opuesto. En general, la enfermedad extrahepática leve no modificaría sustancialmente la evolución del tratamiento local de las metástasis hepáticas.

Conclusiones

La cirugía y la quimioterapia son las primeras opciones terapéuticas para los pacientes con CCRmh. La ARF representa una opción complementaria para el tratamiento local de las metástasis. Si bien la ARF no reemplaza a la cirugía en los enfermos pasibles de ser intervenidos, es una muy buena posibilidad para algunos individuos seleccionados con metástasis que no se pueden extirpar. Cuando es posible, la ARF abierta se acompaña de una mejor evolución, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Oncología