La Administración de Bivalirudina más Abciximab es Segura y Eficaz Durante las Intervenciones Coronarias Percutáneas

• AUTOR :Lincoff M, Kleiman N, Topol E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :Bivalirudin with Planned or Provisional Abciximab versus Low-Dose Heparin and Abciximab During Percutaneous Coronary Revascularization: Results of the Comparison of Abciximab Complications with Hirulog for Ischemic Events Trial (CACHET)
• CITA :American Heart Journal 143(5):847-853, May 2002
• MICRO : La combinación de bivalirudina con abciximab, administrada en forma planificada o como rescate, es tan segura y eficaz como las dosis bajas de heparina más abciximab.

Introducción

Tanto la aspirina como la heparina son utilizadas de rutina para reducir las complicaciones trombóticas durante las intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Un beneficio adicional puede lograrse con el uso de antagonistas de los receptores de glucoproteína (GP) IIb/IIIa, aunque son menos utilizados debido a los mayores costos y al mayor riesgo de hemorragias. Por otra parte, los antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa son indicados de forma no planificada, como rescate luego de resultados subóptimos de la ICP. Aunque este uso provisorio puede ser eficaz, no se han realizado estudios controlados al respecto, por lo que puede asociarse con mayor frecuencia de sangrado.

La bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, fue aprobada para su utilización clínica durante las ICP con base en los resultados del Bivalirudin Angioplasty Trial, que demostraron una reducción del 22% en la incidencia de eventos isquémicos y del 62% de complicaciones hemorrágicas a favor de la bivalirudina respecto de la heparina, en

4 312 pacientes con angina inestable e ICP.

Este estudio piloto y aleatorizado fue diseñado para evaluar de forma preliminar la seguridad y eficacia de la bivalirudina junto con la administración planificada o provisoria de abciximab, en comparación con el tratamiento estándar de abciximab más heparina en dosis bajas ajustadas al peso durante la ICP.

Métodos

El estudio se realizó en 2 centros clínicos entre 1998 y 2000, en pacientes mayores de 21 años con indicación de ICP. Se excluyeron aquellos individuos con indicación de aterectomía, infarto de miocardio (IAM) en las 24 horas previas, ICP en los últimos 6 meses, tratamiento con warfarina o tiempo de protrombina > 1.2 vez que el control, accidente cerebrovascular en los últimos 2 años o con secuela neurológica residual, tumores intracraneales, aneurismas o malformaciones arteriovenosas, sangrado activo, cirugía o trauma recientes y presión arterial > 180/120.

El estudio se llevó a cabo en tres fases. En la fase A se utilizaron las dosis de bivalirudina del Hirulog Angioplasty Trial y, una vez que se obtuvieron datos de seguridad aceptables con la combinación de bivalirudina con abciximab, se implementaron las fases B y C que evaluaron esta combinación administrada en forma provisoria. Las dosis de bivalirudina se redujeron en las fases B y C debido a un tiempo de coagulación activado (TCA) relativamente alto verificado en la fase A. El abciximab se administró en bolo intravenoso de 0.25 mg/kg o infusión intravenosa de 0.125 µg/kg/min durante 12 horas. Los criterios para el uso provisorio de abciximab en las fases B y C incluyeron disección coronaria, presunción de o nueva formación de trombos, flujo coronario lento, embolización distal, estenosis residual persistente, colocación no planificada de un stent u oclusión de una rama secundaria.

En el grupo control con heparina más abciximab, la primera se administró en bolo intravenoso de 70 U/kg (máximo 7 000 U) y bolos adicionales hasta alcanzar un TCA > 200 segundos. Todos los pacientes recibieron aspirina. El clopidogrel fue administrado en lo posible 2 horas o más antes del procedimiento y se mantuvo durante 30 días. La infusión de bivalirudina se suspendió luego de 4 horas (fase A) o al final de la ICP (fases B y C).

El criterio principal de valoración fue la combinación de muerte, IAM, cirugía de revascularización o repetición de ICP hasta el alta hospitalaria o los 7 días desde la aleatorización (lo que sucediera primero).

Se definieron como hemorragias graves, las intracraneales, intraoculares o retroperitoneales, al sangrado con disminución de la hemoglobina > 3 g/dl o la necesidad de transfundir > 2 unidades de sangre.

Resultados

Se incluyeron 268 pacientes que no tuvieron diferencias en cuanto a las características basales entre los grupos con bivalirudina o heparina. Se colocaron stents coronarios en el 88% de los participantes, mientras que el abciximab se administró en todos los sujetos del grupo de abciximab planificado (grupo con heparina y fase A del grupo bivalirudina) y al 24%, de forma provisoria, en las fases B y C del grupo bivalirudina.

La combinación de eventos isquémicos (criterio principal de valoración) se produjo de manera infrecuente (0% a 6.4%), sin que los resultados sugirieran un incremento del riesgo entre los individuos que recibieron bivalirudina. Ningún paciente falleció o requirió cirugía de revascularización miocárdica. En 5 participantes del grupo heparina más abciximab debió repetirse la ICP, en 1 de ellos de forma urgente.

El criterio combinado de valoración de muerte, IAM, repetición de ICP o sangrado grave hasta el día 7 se produjo en el 3.3%, 5.9%, 0% y 10.6% de los pacientes del grupo bivalirudina en la fase A, bivalirudina en la fase B, bivalirudina en la fase C y el grupo de heparina más abciximab, respectivamente (p = 0.018 entre todos los grupos con bivalirudina frente al grupo heparina).

Discusión

Este estudio piloto y aleatorizado es la primera evaluación de la factibilidad de combinar un inhibidor directo de la trombina con antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa durante la ICP. Dentro de las limitaciones de la muestra de sólo 268 pacientes, la combinación de bivalirudina más abciximab administrada en forma planificada o provisoria parece ser segura y eficaz en relación con el tratamiento estándar. Este estudio preliminar sugirió que la estrategia de tratamiento con bivalirudina más abciximab como rescate (provisorio) puede asociarse con menor frecuencia de eventos isquémicos y complicaciones hemorrágicas que la terapia estándar. La utilización de inhibidores del GP IIb/IIIa tuvo dos limitaciones: el incremento de la frecuencia de hemorragias y los mayores costos. La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina rápidamente reversible, propiedad que puede contribuir a un mejor perfil de seguridad respecto de las complicaciones hemorrágicas.

Si bien el abciximab fue administrado en forma provisoria a sólo el 24% de los pacientes que recibieron bivalirudina, la tasa de eventos combinados fueron las mismas o más bajas que las obtenidas con el tratamiento estándar con dosis bajas de heparina más abciximab. Estos resultados sugieren que la estrategia de administrar bivalirudina y abciximab como rescate puede tener al menos eficacia y seguridad equivalentes a las de la heparina más abciximab en las ICP, y apoya la continuación de los estudios que evalúan la combinación de nuevos agentes antitrombóticos e inhibidores plaquetarios durante la ICP.

Los autores concluyen que la combinación de bivalirudina más abciximab administrada en forma planificada o provisoria puede ser al menos tan eficaz y segura como las dosis bajas de heparina más abciximab durante las ICP.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología