La Administración de Estatinas antes de la Angioplastia Coronaria Reduce la Incidencia de Infarto de Miocardio Asociado con el Procedimiento

• AUTOR : Zhang F, Dong L, Ge J
• TITULO ORIGINAL : Effects of Statins Pretreatment on Periprocedural Myocardial Infarction in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis
• CITA : Annals of Medicine 42(3-4):171-177, 2010
• MICRO : El tratamiento con estatinas en el período periprocedimiento a una angioplastía coronaria reduce la tasa de infarto de miocardio asociada con la intervención.

Introducción

La complicación más frecuente asociada con la angioplastía coronaria (AC) es el daño al miocardio en el período periprocedimiento. Se informó que sucede en hasta un 69% de los pacientes que se someten a una AC. De acuerdo con los nuevos criterios, dicho daño se debería reconocer como un infarto de miocardio (IM).

La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos. Sin embargo, las elevaciones leves de la isoenzima MB de la creatinquinasa (CPK-MB) se asocian con un aumento en el riesgo de mortalidad durante el seguimiento.

Estudios recientes examinaron los beneficios de las estatinas (fármacos inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A), al ser administradas antes de una intervención coronaria para prevenir el daño al miocardio.

El objetivo del presente metanálisis fue evaluar los ensayos clínicos disponibles al momento, con diseño aleatorizado y con grupo control (GC), para confirmar la hipótesis de que las estatinas podrían disminuir el riesgo de daño al miocardio en el período periprocedimiento.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, EMBASE y Cochrane Central Register of Controlled Trials. También, se revisaron las comunicaciones presentadas por el American Collage of Cardiology, la American Heart Association y la European Society of Cardiology.

Se incluyeron los estudios con diseño aleatorizado y con un GC, realizados en seres humanos. No se restringió la búsqueda con respecto al idioma.

El criterio principal de valoración fue el IM en el período periprocedimiento (IMPP). Los estudios individuales utilizaron diferentes marcadores y valores para definir el IMPP. Entre estos, se incluyeron un aumento luego del procedimiento de la CPK-MB en más de 2 veces el límite superior de lo normal (LSN), una elevación de la CPK-MB en más de 5 veces el LSN, ya sea aislada o asociada con dolor torácico, elevación del segmento ST o anormalidades en la onda T. Otros estudios lo definieron como una elevación de la CPK-MB en más de 2 veces del LSN en pacientes con niveles iniciales normales de CPK-MB, o un aumento subsiguiente al procedimiento de más de 2 veces en el valor de CPK-MB en individuos con niveles iniciales altos de CPK-MB. Asimismo, algunas investigaciones definieron el IMPP como una elevación de la CPK-MB luego de la intervención en más de 3 veces del LSN de forma aislada o asociada con dolor torácico, elevación del segmento ST o anormalidades en la onda T.

Otras medidas de interés fueron la mortalidad al mes, la incidencia de IM no asociados con el período periprocedimiento, la revascularización de los vasos tratados, la cirugía de puente coronario, la repetición de la AC en los vasos tratados y un criterio combinado de muerte, IM o revascularización de vasos tratados.

Todos los datos se analizaron sobre la base del principio por intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron en el metanálisis 6 ensayos clínicos, con un total de 2 088 pacientes. Unos 1 051 participantes recibieron tratamiento previo a la intervención con estatinas (GES), y 1 097 individuos formaron parte del GC.

En 4 estudios, la estatina utilizada fue la atorvastatina (ATV). Dicho fármaco se administró en forma diferente en los estudios analizados. La posología podía ser de 40 mg/día, comenzando 7 días antes de la intervención; 80 mg 12 h antes de la AC con 40 mg adicionales luego de 2 h del procedimiento; 80 mg/día por 2 días antes de la AC; o una dosis única de 80 mg en 24 h.

Otro estudio evaluó el efecto de la rosuvastatina (RSV) en una dosis de 40 mg 16 ± 5 h antes de la intervención.

La investigación restante utilizó, de acuerdo con el criterio médico, diferentes estatinas (ATV, pravastatina, simvastatina y fluvastatina) en distintas dosis, las cuales se administraron en tiempos variables (entre 3 y 31 días) antes del procedimiento.

En todos los estudios, los pacientes que no tenían contraindicaciones recibieron tratamiento previo con aspirina (100 mg/día) y clopidogrel (dosis de carga de 300 a 600 mg) o ticlopidina (250 mg 2 veces/día por lo menos por 3 días). Todos los individuos continuaron recibiendo ticlopidina 250 mg 2 veces/día o clopidogrel 75 mg/día por al menos 1 mes (6 meses para los sujetos con prótesis endovascular [stent] liberadora de fármacos).

El uso de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa fue comparable entre los pacientes del GES y del GC (19% contra 22%, odds ratio [OR]: 0.81, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.64 a 1.03; p = 0.11; p para heterogeneidad = 0.34).

En todos los estudios incluidos, las muestras de sangre para evaluar la CPK-MB se tomaron antes y entre las 6 y 24 h luego del procedimiento. Si el paciente presentó síntomas que sugirieran una isquemia miocárdica luego del procedimiento, se realizaron determinaciones adicionales.

Durante el período periprocedimiento, 81 (7.7%) participantes del GES tuvieron un IMPP. Esto fue significativamente menor que en el GC, donde 147 (14.2%) individuos presentaron un IMPP (OR: 0.51, IC del 95%, 0.38 a 0.67; p < 0.001).

No hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (p = 0.55). No se detectó un sesgo de publicación. La omisión del análisis de los estudios individuales no tuvo una influencia importante en los resultados generales.

Los grupos no difirieron significativamente en los otros parámetros de interés. A los 30 días de seguimiento, se informaron 4 muertes (1 en el GES y 3 en el GC). Además, se presentaron 7 IM con onda Q no asociados al período periprocedimiento (2 en el GES y 5 en el GC). Se realizaron 4 revascularizaciones de los vasos tratados, todas en el GC. Por lo tanto, el compuesto de muerte, IM o revascularización a 1 mes, esencialmente determinado por el IMPP, se informó en 84 (8%) pacientes en el GES y en 159 (15.3%) participantes del GC (OR 0.48, IC del 95%, 0.36 a 0.64; p < 0.001; p para heterogeneidad = 0.40).

Discusión

El presente metanálisis de ensayos clínicos con diseño aleatorizado y un GC demostró los efectos miocardioprotectores del tratamiento periprocedimiento con estatinas, en pacientes que se someten a una AC. Los participantes que recibieron estatinas antes de la intervención, tuvieron una reducción del 40% en el OR de IMPP en comparación con el GC.

Varios estudios indicaron una correlación entre la elevación de las enzimas cardíacas luego de la intervención y los eventos cardiacos graves a futuro. Un análisis comparativo demostró un aumento relativo de la mortalidad a 6 meses con cada aumento en el valor máximo de CPK-MB, que fue similar tanto en mionecrosis espontánea como en la asociada a la AC. Dado que cualquier aumento de la CPK-MB por encima del LSN se asocia con un aumento en el riesgo de la mortalidad a largo plazo, los tratamientos que disminuyan el daño al miocardio periprocedimiento deberían ser beneficiosos en la evolución clínica de los pacientes.

Muchos estudios observacionales mostraron que la administración de estatinas antes de la AC podría asociarse con un descenso significativo en el IMPP y una tendencia a la reducción de eventos cardíacos graves por hasta 12 meses. Sin embargo, las conclusiones de estos estudios se ven limitadas por sus diseños no aleatorizados.

El presente metanálisis sobre todos los ensayos clínicos disponibles con diseño aleatorizado y un GC demostró que el tratamiento previo con estatinas disminuye el daño al miocardio luego de una AC. De hecho, las estatinas redujeron significativamente los valores de todos los marcadores de daño al miocardio luego de la AC, incluidos la mioglobina, la troponina I y la CPK-MB.

No están bien dilucidados los mecanismos subyacentes a los efectos beneficiosos del tratamiento previo con estatinas. Probablemente, no se deban a sus acciones hipolipemiantes, dado que se requiere una mayor duración del tratamiento para identificarlas. Tanto in vivo como in vitro, las estatinas demostraron diferentes efectos pleiotrópicos, que fueron independientes de su acción hipolipemiante. Entre estos se incluyen la mejoría en la función endotelial, la vasodilatación de los microvasos coronarios y los efectos antitrombóticos directos. Tales acciones podrían comenzar de forma aguda luego de la administración del fármaco y, por lo tanto, antes de los efectos hipolipemiantes. Sumado a esto, la acción antiinflamatoria de las estatinas tiene un papel fundamental en la reducción de la necrosis del miocardio. A su vez, su beneficio parece ser mayor en los pacientes que muestran una elevación en los niveles iniciales de la proteína C.

Una limitación del metanálisis es que los estudios evaluados variaron considerablemente en su diseño, con diferente duración, y diversas dosis y tipos de estatinas utilizadas. Todos estos estudios se realizaron antes de la publicación de la nueva definición universal de IM. Por lo tanto, utilizaron diferentes valores de enzimas cardíacas para definir el IMPP. No se contó con datos de seguimiento de más de 1 mes en los estudios originales. Las investigaciones ulteriores, con indicios de seguimiento a largo plazo, aportarán información adicional importante. Otra limitación del presente estudio es que no se basa en los datos del paciente individual y no se pueden realizar análisis del tiempo hasta el evento. Finalmente, los hallazgos de la presente investigación, deben interpretarse con cautela, dado que se apoyan solamente en la evaluación de 6 ensayos clínicos.

Conclusión

Este metanálisis de ensayos clínicos con diseño aleatorizado y un GC apoya la eficacia del tratamiento previo con estatinas en la reducción de la tasa de IMPP en los pacientes que se someten a una AC. Se requieren estudios adicionales para identificar el tipo de estatina óptimo, la dosis y el tiempo al que debe iniciarse el tratamiento antes de la AC.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología